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Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

                   

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de Asociación Americana de Psiquiatría contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. La edición vigente es la cuarta, DSM-IV, en su versión revisada, DSM-IV-TR. Ya se ha publicado un calendario de investigación para la publicación del DSM-V, que, al igual que el DSM-IV, provoca controversia entre los profesionales en cuanto a su uso diagnóstico. Su publicación está prevista para mayo de 2013.[1] La OMS recomienda el uso del Sistema Internacional denominado CIE-10, acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión, cuyo uso está generalizado en todo el mundo.

El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen.

Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínica, ya que se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos profesionales y criterios éticos necesarios.

  Portada inglesa de la última versión revisada del DSM IV.

Contenido

  Definición de trastorno

Según el DSM-IV-TR (la cuarta edición revisada del manual), los trastornos son una clasificación categorial no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Los autores admiten que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto, y que se carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Esta manifestación es considerada síntoma cuando aparece asociada a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en un área de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No hay que olvidar que la categoría diagnóstica es sólo el primer paso para el adecuado plan terapéutico, el cual necesita más información que la requerida para el diagnóstico.

La definición de ludopatía o pedofilia como trastorno mental responde exclusivamente a un objetivo clínico de investigación lo cual la hace irrelevante a la hora de pronunciarse sobre el tema legal de responsabilidad penal. Esta definición no significa incapacidad mental o incompetencia ni falta de intencionalidad.

  Historia y contexto

El DSM, en su primera versión (DSM-I), al igual que la CIE, surgió de la necesidad de confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo respecto a qué contenidos debería incluir y, también, respecto al método de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. Algunos eventos importantes para la creación del DSM fueron los siguientes:

  • La necesidad de recolectar datos de tipo estadístico en relación con los trastornos mentales, para el censo de 1940 en los Estados Unidos.
  • El trabajo conjunto de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense (APA) y la Academia de Medicina de Nueva York para la elaboración de una nomenclatura aceptable para todo el país (para pacientes con enfermedades psiquiátricas graves y neurológicas).
  • El Ejército de los Estados Unidos, por su parte, confeccionó en paralelo una nomenclatura más amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda Guerra Mundial.
  • Por primera vez el CIE, en su sexta edición, incluyó un apartado sobre trastornos mentales.

Fue así como en 1952 surgió la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6. Debido a los desacuerdos que siguieron presentándose tanto respecto al DSM como respecto al CIE, se fueron generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM publicó la versión revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.

Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido por 5 o más miembros, y sus opiniones eran analizadas por entre 50 y 100 consejeros (representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comité elaborador, que constaba de 27 miembros (muchos de los cuales también presidían algún equipo particular).

Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer que se generara la mayor compatibilidad posible entre ambos documentos.

  Diagnóstico a través del DSM-IV

El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico que propone una descripción del funcionamiento del paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

  • Eje I: Se describe el trastorno o trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si no configura ningún trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias específicas, hipocondrías, etc.).
  • Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algún trastorno), algún trastorno del desarrollo o retraso mental (por ejemplo, trastorno de personalidad limítrofe, retraso mental moderado, etc.).
  • Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que puede presentar el paciente.
  • Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.).
  • Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a través de la EEAG (escala de funcionamiento global).

  Clasificación de los diferentes trastornos

NOTA: Los enlaces que desde cada trastorno enunciado a continuación se hacen a otros artículos de la Wikipedia no necesariamente definen dicha patología desde el punto de vista del DSM-IV.

  Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

El manual agrupa en este apartado los trastornos que surgen en esta edad (aunque no necesariamente se diagnostiquen durante la infancia o adolescencia).

  • Retraso mental: entendida como la capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio (medido a través del CI). Puede ser leve, moderado, grave o profundo.
  • Trastornos del aprendizaje: rendimiento académico sustancialmente por debajo de lo esperado en el área afectada, considerando la edad del niño o adolescente, su inteligencia, y una educación apropiada para su edad. Pueden ser:
    • Trastorno de la lectura: Dislexia
    • Trastorno del cálculo: Discalculia
    • Trastorno de la expresión escrita: Disgrafia
    • Trastorno del aprendizaje no especificado
  • Trastorno de las habilidades motoras
    • Trastorno del desarrollo de la coordinación.
  • Trastornos de la comunicación. En este apartado se consideran las deficiencias del habla o del lenguaje:
    • Trastorno del lenguaje expresivo
    • Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
    • Trastorno fonológico
    • Tartamudeo
    • Trastorno de la comunicación no especificado
  • Trastornos generalizados del desarrollo: son déficits graves y alteraciones en diversas áreas del desarrollo, como la interacción social, la comunicación, o en la existencia de comportamientos, intereses o aptitudes estereotipadas. Se incluyen:
  • Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador: incluyen trastornos cuyas características son la desadaptación impulsividad-hiperactividad, o trastornos del comportamiento perturbador (violación de derechos de otros, hostilidad, conducta desafiante). Están incluidos:
  • Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez: consisten en diversas alteraciones, que se dan de manera persistente en la conducta alimentaria de niños y adolescentes. Éstas constituyen:
    • Trastorno de pica
    • Trastorno de rumiación
    • Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez
  • Trastornos de tics
    • Trastorno de La Tourette
    • Trastorno de tics motores o vocales crónicos
    • Trastorno de tics transitorios
    • Trastorno de tics no especificado
  • Trastornos de la eliminación: trastornos cuya característica es la eliminación de heces y orina en lugares inadecuados y de manera persistente. Son:
  • Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia:
    • Trastorno de ansiedad por separación: definido como ansiedad excesiva para la edad frente a la separación del hogar o de seres queridos.
    • Mutismo selectivo: cuando el niño o adolescente no habla en situaciones específicas, como sociales, pero en otras no tiene problemas de lenguaje.
    • Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez: Dado por una relación social manifiestamente alterada, generalmente causada por crianza patógena.
    • Trastorno de movimientos estereotipados: trastorno por movimiento repetitivo aparentemente impulsivo, estereotipado y no funcional que causa malestar en el sujeto.
    • Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado

  Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

El manual los define como un déficit clínicamente significativo en las funciones cognoscitivas o en la memoria que representa un cambio en relación con el nivel previo de actividad. Pueden ser:

  • Delírium o delirio: es el fenómeno agudo, de corta duración, que se caracteriza por una disfunción cerebral global. Hay muchos factores que lo pueden producir, esta clasificación recoge los siguientes:
    • Delírium debido a enfermedad médica
    • Delírium inducido por sustancias
    • Delírium por abstinencia de sustancias
    • Delírium debido a múltiples etiologías
    • Delírium no especificado
  • Demencia: en contraste con el delirio o delirium, la demencia es una enfermedad progresiva y crónica del sistema nervioso central que afecta las funciones cognitivas superiores (pensamiento, lenguaje, memoria).
  • Trastornos amnésicos: Deterioro de la memoria sin deterioro de otras funciones cognitivas
    • Trastorno amnésico debido a enfermedad médica
    • Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
    • Trastorno amnésico no especificado
  • Trastorno cognoscitivo no especificado

  Trastornos mentales debidos a enfermedad médica

Se incluyen en este apartado trastornos cuya causa está en una enfermedad médica, pero cuya manifestación implica síntomas psicológicos o comportamentales que merecen atención clínica especial.

  • Trastorno catatónico debido a enfermedad médica
  • Cambio de personalidad debido a enfermedad médica
  • Trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica

  Trastornos relacionados con sustancias

Son los que se relacionan con el consumo de drogas de abuso, con los efectos secundarios de medicamentos y con la exposición a sustancias tóxicas. En cuanto al consumo de sustancias, es importante la distinción entre «abuso de sustancias» y «dependencia de sustancias».

  • El abuso de sustancias ocurre cuando, durante al menos 1 año, la persona que consume incurre en actitudes como: es incapaz de cumplir con sus obligaciones (laborales, educacionales, etc.), debido al consumo; consume la(s) sustancia(s) en condiciones físicamente riesgosas; tiene problemas legales recurrentes debido al uso de sustancias o sigue consumiendo a pesar de problemas persistentes de tipo social o interpersonal.
  • La dependencia de sustancias ocurre cuando, durante al menos 1 año, la persona experimenta un efecto de tolerancia (necesidad de consumir mayor cantidad para lograr el mismo efecto), el efecto de abstinencia (síntomas que siguen a la privación brusca del consumo), intenta disminuir el consumo y no puede, o consume más de lo que quisiera, y deja de hacer actividades importantes debido al consumo. Además, la persona sigue consumiendo a pesar de padecer un problema físico o psicológico persistente que dicha sustancia exacerba.

Sin embargo, el DSM-IV recoge una mayor cantidad de trastornos que pueden ser producidos por sustancias, y los clasifica por cada sustancia psicoactiva, o grupo de sustancias psicoactivas. Éstos pueden ser:

  • Trastornos relacionados con el alcohol (por consumo (dependencia o abuso), o trastorno por intoxicación, abstinencia, delírium, amnésico, psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por alcohol).
  • Trastornos relacionados con alucinógenos (por consumo [dependencia o abuso] o trastorno por intoxicación, delírium por intoxicación, perceptivo persistente, psicótico, de ansiedad o del ánimo inducido por alucinógenos).
  • Trastorno relacionados con anfetaminas (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación, abstinencia, delírium por intoxicación, psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por anfetaminas).
  • Trastornos relacionados con la cafeína (trastorno de ansiedad o del sueño inducido por cafeína)
  • Trastornos relacionados con cannabis (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación [con alteraciones perceptivas o sin ellas], delírium, psicótico o de ansiedad, inducido por cannabis).
  • Trastornos relacionados con cocaína (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación [con alteraciones perceptivas o sin ellas], abstinencia, delírium, psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por cocaína).
  • Trastornos relacionados con fenciclidina (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación [con alteraciones perceptivas o sin ellas], delírium por intoxicación, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, inducido por fenciclidina).
  • Trastornos relacionados con inhalantes (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación, delírium por intoxicación, demencia persistente, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, inducido por inhalantes).
  • Trastornos relacionados con nicotina (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno abstinencia, inducido por nicotina).
  • Trastornos relacionados con opiáceos (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación [con alteraciones perceptivas o sin ellas], delírium por intoxicación, trastorno psicótico, del ánimo, sexual o del sueño inducido por opiáceos).
  • Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación, abstinencia, delírium (por intoxicación o abstinencia), demencia persistente, trastorno amnésico, psicótico, de ansiedad, del ánimo, sexual o del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos).
  • Trastorno relacionado con varias sustancias:
    • Dependencia de varias sustancias
  • Trastornos relacionados con otras sustancias o con sustancias desconocidas (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno por intoxicación [con alteraciones perceptivas o sin ellas], abstinencia, delírium, demencia persistente, trastorno amnésico, psicótico (con alucinaciones o ideas delirantes), de ansiedad, del ánimo, sexual o del sueño, inducido por otras sustancias o sustancias desconocidas).

  Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Este apartado involucra aquellos trastornos que tienen síntomas psicóticos como característica definitoria. Psicótico es entendido aquí como la pérdida de los límites del sí mismo y de la evaluación de la realidad. Como característica de esta sintomatología pueden existir, por tanto, alucinaciones, ideas delirantes, trastornos del pensamiento, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico, entre otros. El manual los clasifica como:

  Trastornos del estado de ánimo

Artículo principal: Trastornos del estado de ánimo.

Aquí se clasifican los trastornos cuya característica principal es una alteración del humor. El DSM-IV define, por una parte, episodios afectivos, de carácter depresivo (estado de ánimo deprimido o pérdida del interés o sensación de placer), o maníaco, (estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable). Estos episodios se combinarían generando diversos patrones, constituyendo así los diferentes trastornos del ánimo.

  Trastornos de ansiedad

El DSM-IV clasifica aquí los siguientes trastornos:

  Trastornos somatomorfos

Son trastornos con síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, pero que, luego de la evaluación requerida, no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad física. Tampoco se explican por otro trastorno mental (por ejemplo, una depresión o un trastorno ansioso). Los síntomas ocasionan un malestar significativo en el individuo o interfieren en su vida cotidiana. Se describen los siguientes:

  Trastornos facticios

Están constituidos por síntomas tanto físicos como psicológicos que son falsos, creados intencionalmente para asumir el papel de enfermo. Se clasifican en:

  Trastornos disociativos

Consisten en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno (con síntomas como la pérdida de memoria de eventos traumáticos, sensación de distanciamiento de los propios procesos mentales y del propio cuerpo, hasta el control del comportamiento por varios estados de personalidad sucesivos). Se distinguen:

Existen innumerables recursos sobre este tema en inglés en la red. En nuestro idioma, el recurso más importante es la página [1], en el que se puede encontrar abundante documentación científica y medica sobre este tema en particular.

  Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Son los relacionados con la sexualidad. Son de tres tipos:

  • Trastornos sexuales: las llamadas disfunciones sexuales, entendidas como alteraciones del deseo, cambios psicofisiológicos en la respuesta sexual normal, malestar o problemas interpersonales relacionados con el tema:
  • Parafilias: son impulsos sexuales, fantasías, o comportamientos recurrentes e intensos que implican objetos no humanos, el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o que implican niños u otras personas que no consienten. Estos impulsos deterioran la vida del sujeto:
  • Trastornos de la identidad sexual (disforia de género)
  • Trastorno sexual no especificado

La homosexualidad fue eliminada en 1973 del DSM-IV y la ONU la eliminó como trastorno mental el 17 de mayo de 1990, fecha considerada como Día Internacional contra la Homofobia y la Transfobia.

  Trastornos de la conducta alimentaria

Los conforman alteraciones graves de la conducta alimentaria, acompañadas o causadas por una distorsión de la percepción de la propia imagen corporal. Son:

  Trastornos del sueño

  Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados

Artículo principal: Control de impulsos.

Consisten en una dificultad para resistir un impulso de llevar a cabo actos que pueden ser perjudiciales para otros o para sí mismo. En la mayoría de los casos se experimenta una tensión intensa antes de ejecutar la acción impulsiva, acción que libera esta tensión, alcanzando consecuentemente un estado de calma. Se clasifican como sigue:

  Trastornos adaptativos

Artículo principal: Trastorno de adaptación.

Es el desarrollo de síntomas emocionales o de comportamiento relacionados con un estresor psicosocial que es identificable en forma clara. La reacción es mayor o causa un malestar superior al esperado en relación a la causa. Se clasifican según la reacción sea un estado de ánimo depresivo, ansiedad, trastorno del comportamiento.

Clínicamente se los clasifica en:

  • Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
  • Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso
  • Trastorno adaptativo mixto con estado de ánimo depresivo y ansioso
  • Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento
  • Trastorno adaptativo con alteración mixta del comportamiento y de las emociones.

  Trastornos de la personalidad

Artículo principal: Trastorno de la personalidad.

Consisten en un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de experiencia de la persona, que se aleja demasiado de lo que la cultura en que está inmersa espera. Se inicia en la adolescencia o principio de la edad adulta, no varía con el tiempo, y causa malestar en el sujeto y prejuicios contra él. Se clasifican como sigue:

Grupo A:

Grupo B:

Grupo C:

  • Trastorno de la personalidad no especificado

  Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Aquí se incluyen problemas que son de interés clínico por causar dolor o sufrimiento psicosocial, pero que no conforman trastornos, o es de relevancia tratarlos por separado. Pueden ser de diversos tipos:

  • Factores psicológicos que afectan al estado físico
  • Trastornos motores inducidos por medicamentos
    • Parkinsonismo inducido por neurolépticos
    • Síndrome neuroléptico maligno
    • Distonía aguda inducida por neurolépticos
    • Acatisia aguda inducida por neurolépticos
    • Discinesia tardía inducida por neurolépticos
    • Temblor postural inducido por medicamentos
    • Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado
    • Trastornos inducidos por otros medicamentos
    • Efectos adversos de los medicamentos no especificados
  • Problemas de relación
    • Problema de relación asociado a un trastorno mental o a una enfermedad médica
    • Problemas paterno-filiales
    • Problemas conyugales
    • Problema de relación entre hermanos
    • Problema de relación no especificado
  • Problemas relacionados con el abuso o la negligencia
  • Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención médica

  Críticas

Aunque es el sistema de diagnóstico más utilizado y asumido por los profesionales de la psicología clínica y los de la psiquiatría, también ha recibido críticas.[2] [3] [4] [5]

Algunos autores (como Vaillant) han criticado el DSM-IV con los siguientes argumentos:

  • es reduccionista;
  • no enfatiza la distinción entre estado y rasgo;
  • es adinámico, y
  • sacrifica la validez diagnóstica por la fiabilidad diagnóstica.

  Véase también

  Referencias

  1. ↑ American Psychiatric Association. «The Future of Psychiatric Diagnosis». Consultado el 17 de febrero de 2010.
  2. ↑ Caplan, Paula (2011). «Science Isn't Golden 1» (en inglés). Psychology Today. Consultado el 13 de agosto de 2011.
  3. ↑ Caplan, Paula (2011). «Science Isn't Golden 2» (en inglés). Psychology Today. Consultado el 13 de agosto de 2011.
  4. ↑ Allen, Frances (2011). «Las peores sugerencias para el DSM V» (en inglés). Psychiatric Times. Consultado el 13 de agosto de 2011.
  5. ↑ Wykes, Til (2011). «Diagnósticos hacia el DSM V» (en inglés). Journal of Mental health, agosto 2010, Vol. 19, No. 4 , Pag. 301-304. Consultado el 13 de agosto de 2011.

  Bibliografía

  • López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson. ISBN 978-84-458-1087-3. 
Sobre el DSM V
  • DSM-5: The Future of Psychiatric Diagnosis
  • Narrow, W.E. (2009). Agenda de investigación para el DSM-V. Consideraciones sobre la edad y el género en el diagnóstico psiquiátrico. Barcelona: Elsevier-Masson. ISBN 978-84-458-1928-9. 
  • Phillips, K. A. & First, M. B. & Pincus, H. A. (2004/2005). Avances en el DSM. Dilemas en el diagnóstico psiquiátrico. Barcelona: Elsevier-Masson. ISBN 978-84-458-1400-0. 
  • Kupfer, D. J. & First, M. B. & Regier, D. A. (2004). Agenda de investigación para el DSM-V. Barcelona: Elsevier-Masson. ISBN 978-84-458-1295-2. 

  Enlaces externos

   
   
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