» 
Arabic Bulgarian Chinese Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Finnish French German Greek Hebrew Hindi Hungarian Icelandic Indonesian Italian Japanese Korean Latvian Lithuanian Malagasy Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swedish Thai Turkish Vietnamese
Arabic Bulgarian Chinese Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Finnish French German Greek Hebrew Hindi Hungarian Icelandic Indonesian Italian Japanese Korean Latvian Lithuanian Malagasy Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swedish Thai Turkish Vietnamese

definition - morfopatologie

definition of Wikipedia

   Advertizing ▼

Wikipedia

Bun venit la Wikipedia! Dacă doriţi să contribuiţi vă invităm să vă înregistraţi/autentificaţi.

Morfopatologie

De la Wikipedia, enciclopedia liberă

Salt la: Navigare, căutare

Morfopatologia, denumită şi anatomie patologică, face parte din ştiinţele biomedicale şi se referă la reacţiile patologice generale ale ţesuturilor şi organelor la diverse agresiuni (tulburări de dezvoltare, tulburări metabolice, tulburări circulatorii, procese inflamatorii, creşteri anormale, procese tumorale).

Cuprins

16.Leziuni celulare ireversibile {necroza)

Definitie: este o moarte celulare violentä, traumatica, ce afecteaza un grup celu tar dintr-un anumit teritoriu, Intr-un organiSm viuEtiologie:A) Factori exogeni:1. Factor' mecanici — zdrobiri.2. Factori fizici — arsuri, degeräturi, iradiere — boala actinica.3. Factor' chimici — toxice.4. Factori biologic' — bacterii, virusuri.B) Factor! endogeni:1. Factori vasculari tromboza,'embolia, spasmul.2. Factori alergici.3. Factor' trofici.Stadiile necrozei:Stadiul 1: prenecroza. Se caracterizeaza prin leziuni celulare distrofice neversibile.Stadiul 11: necrobioza. Se caracterizeaza prin leziuni celulare distrofice ireversibile, in care predominb procesele catabolice fate de cele anabolice; celulele suntStadiulnecroza propriu-zisä. Se caracterizeazb prin Intreruperea activitatii vitale a celulei ca sistem biologic.Stadiul IV: postnecroza. Se caracterizeaza prin autoliza si dezintegrarea celuleiprin actiunea enzimelor lizozomale proprii generarea unui raspuns inflamator.Aspecte biochimice:Faze evenimentul central II reprezinta liza membranei plasmatice si blo carea activitatii pompelor ionice, ducand la efluxul K+ si influxul de Na+ si apa.Ca urmare, celula se balonizeaza, au loc flocularea cromatinei si scaderea sin¬tezei proteice.Faza intermediarä: evenirnentul cen¬tral it reprezinta cresterea concentratiei Ca2+ intracelular, avand ca urmare: scaderea pH-ului, disruptia citoscheletului, baloniza¬rea mitocondriilor, spargerea lizozomilor cu eliberarea enzimelor hidrolitice in citoplasma' si distrugerea celulei.Faza finalä: se caracterizeaza prin hi¬droliza nucleului si deversarea continutului celular in mediu, cu aparitia unui raspuns inflamator.N.B.! - De remarcat caracterul pasty at acestui tip de moarte celufara si faptul Ca nu¬cleul rarnanS intact pe aproape tot parcursul procesCilui de necroza.Caractere rporfologice ale necrozei: Modifica-ri ale nucleului:1) Cariopicnoza condensarea cro¬matinei si ratatiharea nucleului.2) Lridrhexis fragmentarea cro matinei prin pern'ieabililarea membranei nucleare (fig. 3.1, vezi,Anexa, p. VIII).3) Carioliza — diZolvarea cromatinei.Modific5ri ale citoplasrnei:1) Coagularea si denaturarea prate¬inelor plasmatice.2) Plasmorhexis — fragmentarea cito¬plasmei in blocuri.3) Plasmoliza — lichefierea si hidroliza citoplasmeLModifica-ri ale matrices ektracelulare:'1) Tumefactia si lichefierea substantei funda menta le.2) Dezintegrarea si liza structurilor fi¬brilare (fibre elastics si colagen).Tipuri anatomopatologice de ne¬croza:A. Necroza de coagulare (uscata"):1) Caractere: predomina procesele de densificare, denaturare, deshidratare ale te-suturilor; masele necrotice aunt uscate, den¬se, alb-galbui.2) Varietati:a. Necroza cazeoasà: aspectul ma¬croscopic este de "branza uscata" omogeni¬zata si apare In TBC; microscopic se con¬stata o masa amorfa, eozinofila acelularb (vezi capitolul Inflamatii),b. Necroza ceroasa (Zencker): aspec¬tul macroscopic este de "ceara de albine" si apare in muschii striati in: boll infectioase, traumatisme, sac electric (vezi capitolul Distrofii)..c.' Necroza fibrinoida: este caracte¬ristica bolilor de colagen (lupus eritematos sisterriic, poliartritä reumatoida, vasculite) si in HTA maligna (vezi capitolul Distrofii),B. Necroza de colicvalie (umed5):1) Caractere: predomina procesele de inmuiere, lichefiere si autoliza; masele ne-crotice au cantitäti crescute de apa pi au consistenta moale si flasca.2) Varietati:a. Infarctul cerebral ischemic (ramolis¬mentul cerebral) datorat eel; mai frecvent unei embolii sau tromboze pe o place de aterorn fisurata (vezi ,Tulburari circulatorii),,b. Infarctul macluvei spinarii.3) ConSecinte:daca focarul are dimensiuni mid, se produc organizarea si formarea unei cica¬trice conjunctivogliale;— daca focarul are dimensiuni marl, se produce degenerescenta chistica, cu forma¬rea unei cavitati pline' Cu un lichid vascos alb-galbui; chsturile pot fi unice sau multiple (stare lacunara.).C. Tipuri speciale de necroza;1. Escara (necroza de decubit). Apare la bolnavii imobilizati mult timp la pat, prin tulburari trofice datorate,compresieigate ale tesuturilor pe planurile osoase dure (la nivel. calcanean, trohanterian si scapular etc.).Bolnavii sunt casectici, cu bolt grave (tumori maligne, insuficienta cardiaca ire-ductibila, boll infectioase severe etc.). Tesu¬turtle sunt moi, albastrui negricioase, cu pie- lea ulcerate.2. Citosteatonecroza. Apare in pan¬creatita acuta necrotico-hemoragich, Ia per¬ soane cu litiaza biliara sau alte suferinte de cal biliare extrahepatice.Refluxul bilei in canalul Wirsung duce la activarea enzimelor pancreatice, cu ne croza tesuturilor, hemoragii prin erodarea peretilor vasculari si autodigestia glandei.Lipaza pancreatica duce Ia dezinte¬grarea tesutului adipos peritoneal, glicerolul se resoarbe, tar acizii grasi in prezenta säru¬rilor de Ca formeaza säpunuri (pläcute proe-minente albicioase ca "petele de sperman¬ter, de obicei pe fond hiperemic).3. Sechestrul. Este o portiune de tesut mortificat, detasatá complet de tesuturile vii inconjunatoare si situate liber intr-o cavitate inchisb. Uneori se pot forma fistule, cu on¬ficiu la nivelul pielii, prin care se scurge puroi, iar sechestrul este eliminat. Apare cel mai frecvent in osteomielita cronica puru¬lenta.4. Gangrena. Reprezirith o necroza cu suprainfectie si se localizeaza mai frecvent la membre, tesuturile moi suPerfibiale, tub digestiv, plarnan, uter.Se disting 3 tipuri:a. Gangrena uscata: tesuturile sunt uscate si au o culoare neagra, consistenta crescutb, iar intre tesutul viu cel mortexista o linie de demarcatie. Apare frecvent la membrele inferioare, avand drept cauze:.• tromboza, diabetul zaharat, arsuri, degerb¬turi, endarterita obliteranta etc.Uneori se poate produce erodarea te¬sutului necrotic, cu detasarea lui — autoam-putarea. .b. Gangrene: umeda: tesuturile au cuiv loare cenusiu-albastruie, sunt umede, au consistenta moale si no existã linie de de¬marcatie.Se intaineste la membrele inferioare (in diabetul zaharat), in plamani (in pneu-moniile cu anaerobi), in intestin (infarctul mezenteric). Clinic se manifests prin sod toxicoseptic.c. Gangrena gazoasa: este produsa de bacterii anaerobe (Clostridium perfringens, oedematiens, histoliticum); microorganis¬mete produc exotoxine de tipul lecitinazei, care determinb formarea unor fuzee de ex¬ pansiune de-a lungul tecilor conjunctive,, tendoanelor, muschilor si vaselor, cu dilace¬rarea tesuturilor si propagarea rapida a in-fectiei.Zona gangrenata are aspect emfize matos, crepita Ia palpare, are cuioare cent' siu-verzuie •si miros putrid. Reprezinth complicatie a plagilor deschise produse prin arms de foc (in razboi) sau in accidente di' circulatie sau de rnunca; cu distrugeri 4narl de tesut muscular si oase.Consecirytele necrozei:1. Organizarea substituirea focaiiilui necrotic cu tesut conjunctiv.2. Incapsularea — formarea unei mein brane conjunctive in jurul focarului.3. Calcificarea — depunerea säruriloi de calciu insolubile in focar.4. Liza purulenta — dezintegrarea n selor necrotice sub actiunea leucocitelot 'it caz de suprainfectie piogena.5. Mumificarea — uscarea tesutunle, necrozate.6. Autoamputarea.


1.Hiperemia activa

cresterea masei •de sange in arteriole si capilarele lor eferente, interesand un teritoriu limitat din organismul uman.Clasificare: dupä etiologie, se clasifica in hiperemie activa fiziologica si hiperemie activa patologicä.Hiperemia activa fiziologica" apare in cursul activitatii tesuturilor si organelor (efort muscular, efort digestiv — la nivelul mucoasei tubului digestiv, premenstrual) sau in distoniile neurovegetative. Poate sa aparä clinic o crestere minima a temperaturii, cu o vaga senzatie de arsura; culoarea tegumentelor (exantem) si mucoaselor (enantem) este rosiatica, fiind denumita, in general, "eritem".Hiperemia activa patologica este cea mai frecventa tulburare circulatorie insotita de manifestari clinice. De exemplu, la nivelul tegumentelor pot apărea zone de eritem circumscris (roleola sau confluent (exantem insotit de enantem), ca in bolile in infectioase de tipul rujeolei (rujeola porneste de la oriliciile fetei, se extinde pe tot tegumentul, respectand extremitatile) sau scarlatinei (respectä zona peribucala, zona perinazala, zona periorbitala si se extinde pe trunchi si extremitati).Etiologie:a) factori fizici: energie radiants (hiperemie activa = expunere la soare urmata de pigmentare), lovire, frecare, caldura, frig;b) factori chimici: alcool, cloroform etc.c) factori biologici:— exogeni (virusuri, germeni microbieni, toxine etc.),endogeni (necroze tisulare etc.).Patogenia, indiferent de etiologie, este legata de activitatile reflexe ale sistemului nervos vegetativ, adica de hiperactivitatea formatiunilor vasodilatatoare si, in final, paralizia formatiunilor vasomotorii (vasoconstrictie), cu o crestere a stimularii va¬sodilatatorii si relaxare a rnuschilor din peretele arterial.Macroscopic: culoare rosie a tesutului (teritoriului), cresterea temperaturii locale, puts accelerat si de amplitudine crescuta. Pe viu, simple presiune (vitropresiune) duce la disparitia rosetei (lipseste extravazarea hematiilor). Actiunea prelungitã a stazei duce la tumefierea regiunii: digitopresiunea lasa urme palide si adânci pe termen scurt (edem).Microscopic: se observa capilare dilatate pline cu hematii uniform colorate, bine individualizate si serozitate extravazata (edem simply).Hiperemia activa este un fenomen acut, de scurth durata (ore, zile); leziunile circulatorii care insotesc procesul inflamator (de exemplu, viroza respiratorie precedata de hiperemie mucoasa) reprezinta starea de inceput a procesului si nu lasa sechele. Se poate complica cu alte tulburari (edem, hemoragii) prin asocierea de leziuni ale peretilor capilari.

2.Plaman de staza

Staza acuta pulmonara este asociata in clinica cu edemul pu mai Iruevent inconditiile infarctului Macroscopic, plamanul este crescut in ei date si volum, culoarea este cianotica,I. I alpare (necropsie), crepitatiile sunt ab-• ',He I a eectiunea parenchirnului se scurg ea1 vei los si lichid de edem spumos (do¬elma/le pozitiva — fragmentul pluteste laapei).it Microscopic, se observa capilarevenule enorm dilatate, pline cu hematii all- pile. Alveolele sunt pline cu serozitate in care plutesc celule alveolare descuamate sisepturile prezinta edem cu leziuni ininime ale epiteliului alveolar.tStaza cronica pulmonary (fig. 4.1, veal Anexa, p. IX) apare in stenoza mitrala si in situatii patologice in care debitul venos•;anguin s6ade,‘cu exceptia .hipertensiunii ;II teriale.Mgcroscopic, plamanul este crescut in volum si greutate, culoarea este cianotica brunä, consistenta este crescuta (fibroza), crepitatiile salt absente. La sectiune se scurge sange venos si foarte putin lichid de edem, plamanul este Mai dens, cu zone hipoaerate, mai putin•poros.Staza cronica pulrnonara mai poarta denumirea de indura(ie Prune-.Microscopic, se observe capilare si vene dilatate, pline cu hematii alipite; sep¬turile alveolare si interlobare sunt ingrosate prin scleroza difuza si depunerea de he¬Mosiderina; alveolele au lumenul ingustat, contin hematii, resturi de hematii, lichid de eciem (transsudat) si macrofage alveolare care se numesc celule cardiace. Acestea din urma sunt celule marl, cu unul sau mai multi nuclei, cu citoplasmb abundentb, gal¬bui-cafenie ce contine granule de hemo¬siderinä din hemoglobins hematiilor extra¬vazate (explicb si sputa de culoare ruginie a cardiacilor). Pentru identificarea granulelor de Fe' se foloseste coloratia Perls sau al¬bastru de Prusia, care coloreaza in albastru fierul. Bronhiile au capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale si scleroza localizatä predominant peribronsic. lmonary acut, cel

3.Ficat de staza

Staza acuth, brutal instalata, apare in soc, intoxicatii, tromboze in venele hePatice sau suprahepatice. Presiunea sangelui cre¬ste brusc in vena centrolobulara si duce la necroza hepatocitelor din jurul venei cen-trolobulare. Bolnavul poate marl sau, dacb rezista socului, apare fibroza minirpa perk centrolobularä cu hepatocite .normale, re¬generate.Staza cronica (fig. 4.2, vezi Anexa, p. IX) sau instalatá insidios apare col mai frecvent prin decompensarea cordului drept (accentuate deoarece venele suprahepatice nu au valve), sau prin afectiuni ale venei cave inferioare. .Clinic, se remarca o senzatie de apa¬same, dui-ere in hipocondrul drept; Ia palpare ficatul este coborat sub rebord, iar la per¬cutie apare rnatitate crescuta; reflexul hepa¬tojugular este prezent; generic, descrierea clasica este aceea de "ficat in armonica"..Macroscopic, ficatul este merit de vo¬lum si greutate, capsula Glisson este des¬tinsä, suprafata extern; este netedä; culoa¬rea este cianotica, rosie inchisa sere vä¬nätä. La sectiune se scurge o mare cantitate de sange venos si ficatul se micsoreaza vizibil; pe suprafata de sectiune desenul lo¬bular este accentuat.Leziunea evolueaz5 In 4 etape:I. Staza incipientä, cu desen lobular accentuat, cu zone punctiforme vinetii — ne¬gricioase, alternand cu zone brune.,II. si III. Stazb prelungita si intense, mult extinsa in lobulii hepatici — aspect de "mica muscada" sau "fleet pestrit", cantitativ mai mare in faza de ficat intervertit.IV. Ciroza cardiac;.Microscopic:• • Stadiul I vena centrolobulara picapilarele din jur sunt pline cu hematii; cor¬doanele de hepatocite din jurul venei cen¬trolobulare aunt atrofiate prin compresia Ca¬pilarelor sinusoide dilatate fare alto modi¬ficari distrofice. ele fiind rezistente In hinnxie (celulele cele mai periferice fatä de spatiul port Kiernan).• Stadiul 11 — aspect de ficat "in co¬carda" (tricolor), datorita leziunli inegale a color trei zone lobulare:a) celulele din jurul venei centrolo¬bulare se atrofiaza datorita vaselor cu dia¬metrul crescut, ceea ce duce la aspectul macroscopic de mai sus (cianoza);b) celulele mediolobulare sunt primele care sufera din cauza hipoxiei, se incarcä gras, adica apare steatoza (macroscopic apare culoarea galbenä);c) celulele spatiUlul 'port au aporturde oxigen asigurat si sunt aparent indemne in microscopia optic;; macroscopic aspectul este brun.• Stadiul III — aspect de "ficat inter, vertit" — lobulul inversat Rappaport; celulele . din zone centro- pi mediolobulara sufera necroza precedata de leziuni distrofice stea¬tozice, invadate sau nu de hematii. Necröza hemoragica central; poate sä apara si in soc, Vara a fi precedata de congestie pasivä cronica. La periferia lobului, spatiul port este aparent normal in microscopia optic;.• Stadiul IV — ciroza hepatica cardi7 ace micrenodulara (vezi Patelogia hepatica).

4.Aspectul macroscopic si microscopic al trombului

Definiţie Trombusul (trombul) reprezintă o coagulare intravasculară şi intravitală. Este rugos, se extrage cu greutate din vas şi întotdeauna lasă leziuni endoteliale. Etiologie Trei factori majori predispun la tromboză - triada Virchow: 1. leziuni endoteliale; 2. tulburări circulatorii; 3. hipercoagulabilitate. Leziunile endoteliale sunt o cauză majoră şi frecvent poate duce singură la apariţia trombozei. Morfologie Poate apare oriunde în sistemul cardiovascular: în ventriculi, atrii, artere, vene, capilare. Are formă si dimensiuni variate după locul de origine şi circumstanţele ce au dus la apariţia lui. Când un tromb se formează în atriu, ventricul sau aortă, poate avea laminaţie aparentă, numite liniile lui Zahn. Acestea sunt produse de adăugarea alternantă de straturi de trombocite impreună cu fibrina (zone palide) separate de zone ce conţin hematii (zone intunecate). Laminaţia nu este evidentă la nivelul trombilor formaţi în artere mici sau vene. Trombii formaţi în venele cu flux lent sangvin seamănă uneori cu sângele coagulat, darinspecţia atentă poate decela zone palide de trombocite şi fibrină transversale sau sinusoide, şi mai rar linii Zahn bine definite. Trombi murali Sunt trombii aderenţi la sutructurile subiacente ale cavităţilor inimii sau aortei. Infarctul miocardic sau aritmiile cardiace sunt antecedente frecvente ce predispun la formarea de trombi în inima, pe când ateroscleroza şi dilataţiile anevrismale sunt predecesori invariabili ai formării de trombi aortici. În cazuri particulare trombii se pot localiza şi pe valvele cardiace. Infecţiile cu diseminare sangvina pot ataca valvele cardiace (endocardita bacteriană), creând situsuri ideale pentru dezvoltarea maselor trombotice. Aceste mase, colonizate de microorganisme sunt denumite vegetaţii. Mai rar poate apare endocardita vercuoasă, neinfecţioasă la pacienţii cu lupus eritematos sistemic. Vegetaţiile pot apărea şi pe valve indemne - endocardita nebacteriană (trombotică) la pacienţi în vârsta cu cancer în fază terminală sau boli cronice şi uneori la pacienţi tineri cu boli care nu sunt fatale. În aceste condiţii, hipercoagulabilitatea sângelui, leziuni endoteliale minore, sau ambele, sunt considerate mecanisme etiologice. Trombi arteriali Sunt în general ocluzivi, deşi pot fi murali în vase mari precum arterele iliace şi arterele carotide. Trombii ocluzivi sunt frecvent întâlniţi, (în ordine descrescătoare a frecvenţei) în arterele coronare, arterele cerebrale, arterele femurale. Aproape întotdeauna trombusul se suprapune unei leziuni aterosclerotice, iar mai rar altor forme de boli vasculare, cum ar fi vasculita acută sau leziunile traumatice. Trombii sunt de obicei alb-cenuşii, friabili, alcătuiţi din benzi sinuoase şi straturi de fibrină şi trombocite prinse în cheag. Trombii sunt ataşaţi ferm de peretele arterial lezat. Retracţia cheagului nou-format poate rezulta într-un orificiu de mici dimensiuni prin care se reia parţial circulaţia. În aceste circumstanţe, masa trombotică iniţială se poate mări (propaga) spre ambele capete. Trombi venoşi Se mai numesc şi flebotrombi şi sunt de cele mai multe ori ocluzivi. Trombul creează adesea un mulaj lung al lumenului venei afectate. În sângele venos care curge mai lent, coagularea este asemănătoare cu ceea ce se întamplă într-un tub de test. Astfel, trombii conţin o mai mare cantitate de eritrocite şi se numesc trombi roşii, coagulanţi sau trombi de stază. Pe secţiune, laminaţiile nu sunt bine dezvoltate, dar se pot vedea adesea benzi fine de fibrină. Trombii venoşi pot fi confundaţi cu cheagurile agonice la autopsie. Cheagul agonic nu este aderent la endoteliu, formează un mulaj al vasului, dar este gelations si nu e friabil. Porţiunile aderente ale cheagului unde s-au depus hematii au o culoare roşietic-întunecată, asemănătoare cu jeleul de stafide. Supernatantul fără hematii are o culoare galbenă ca grăsimea de pui. Caracteristică pentru cheagul agonic este lipsa aderenţei la endoteliu. În contrast, trombul este mai ferm, întotdeauna are o zonă de aderenţă, iar o secţiune transversală decelează benzi sinuoase, puţin vizibile, gri-palid de fibrină. Trombii arteriali si venoşi variază mult ca dimensiuni, de la mici, neregulaţi, aproape sferici până la mari, alungiţi, ce se formează când o coadă lungă se ataşază la capătul ocluziv. În circulaţia arterială coada se formează în contraflux. În circulaţia venoasă, coada se formează în sensul circulaţiei, spre inimă. De cele mai multe ori aceste propagări se extind la următorul vas circulator major. O zonă mai mare sau mai mică de aderenţă la peretele subiacent al vasului sau inimii este o caracteristică a trombozei. Frecvent, aderenţa este mai fermă la punctul de origine având sau nu o coadă ataşată. Această coadă slab ataşată se poate fragmenta la nivel venos şi forma emboli. In circulaţia arterială, embolia presupune frecvent dezlipirea întregului tromb

5.Evolutia trombului

Evoluţia trombului Dacă un pacient supravieţuieşte efectelor imediate ale obstrucţiei vasculare, în următoarele zile sau săptămâni, trombul se poate propaga, eventual obstruând un vas vital, poate emboliza la distanţă în arborele circulator, poate fi lizat prin fibrinoliză, sau se poate organiza şi recanaliza. Trombii pot induce inflamaţie şi fibroză.

6.Infarctul alb (+miocard)

Definiţie Reprezintă necroza ischemică a parenchimului renal provocată de obstrucţia unui vas arterial. Etiologie Rinichii reprezintă în general, locul de elecţie pentru producerea unui infarct, în cazul unei embolii sistemice, deoarece un sfert din debitul cardiac trece prin rinichi. Deşi tromboza în ateroscleroza avansată şi vasculita acută din poliarterita nodoasă poate obstrua arterele renale, cele mai multe infarcte sunt datorate embolismului. Sursa majoră a embolilor este tromboza murală în atriul şi ventriculul stâng, ca rezultat al infarctului miocardic. Endocardita vegetantă, tromboza pe anevrismul aortic şi ateroscleroza aortică sunt locuri mai puţin frecvente de origine a embolilor cauzanţi ai infarctului renal. Morfologie Pentru că rinichiul este un organ cu circulaţie terminală, infarctele sunt albe. Pot apărea ca leziuni solitare sau multiple uni sau chiar bilaterale. În 24 de ore infarctul devine demarcat, palid, cu zone alb-gălbui ce pot conţine mici zone neregulate de decolorare hemoragică. Sunt de obicei inconjurate de o zonă de hiperemie intensă. Pe secţiune apar zone triunghiulare cu baza spre corticală şi vârful spre medulară. Pot exista benzi înguste de parenchim subcortical conservat care e irigat în continuare de circulaţia colaterală. În timp, aceste zone de necroză ischemică suferă un proces de cicatrizare fibroasă, dând naştere unei zone de depresiune alb-gălbuie cicatriceală cu formă de V în secţiune. Cele mai multe infarcte renale sunt asimptomatice clinic. Uneori apare durere şi astenie, localizate la nivelul unghiurilor costo-vertebrale asociate cu hematuria. Infarctele renale extinse ale unui singur rinichi pot determina în timp hipertensiune arterială secundară. Infarctul renal este caracterizat de existenţa mai multor zone. În zona cenuşie se observă infiltratul glomerular cu granulocite. Structurile renale sunt şterse şi se pot observa urme de glomeruli ca nişte “umbre”. Zona cu lizereu cenusiu este reprezentată de infiltratul glomerular cu granulocite neutrofile (ele lizează structurile necrozate prin enzime). După 3 zile îşi fac apariţia macrofagele. Zona cu lizereu hemoragic prezintă vase de sânge hiperemiate. Parenchimul este distrus, şi se formează un ţesut de granulaţie.

7.Infarctul miocardic

Definiţie Reprezintă necroza ischemică acută provenită din obstrucţia unui vas coronar. Etiologie Tromboza pe placă de aterom fisurată, mai rar embolia. Morfologie Majoritatea infarctelor transmurale interesează şi o parte a ventriculului stâng (inclusiv septul interventricular). Între 15% şi 30% dintre acelea care interesează peretele posterior liber şi porţiunea posterioară a septului se extind transmural către peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat al ventriculului drept se întâmplă în doar 1-3% din cazuri. Infarctul atrial are loc în 5-10% din cazurile de infarct miocardic acut, cel mai adesea însoţit de un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctul transmural cuprinde de obicei întreaga zonă irigată de coronara ocluzată, dar poate interesa chiar şi întreaga circumferinţă a ventriculului stâng. Aproape întotdeauna există o bandă subţire (de aproximativ 0,1mm) de miocard subendocardic prezervat susţinut de difuzia oxigenului şi a nutrienţilor din lumen. În cazul neobişnuit în care arterele pot părea complet normale, chiar şi la o analiză atentă, se presupune că mecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecvenţa trombozei şi a îngustării critice a lumenului fiecăreia din cele 3 artere coronare principale şi a locurilor corespunzătoare leziunilor miocardice sunt prezentate în tabelul următor:

Artera descendentă anterioară stângă Peretele anterior al ventriculului stâng, în apropierea apexului; 2/3 anterioare ale septului interventricularArtera coronară dreaptă Peretele inferior si cel posterior al ventriculului stâng; 1/3 posterioară a septului interventricular; în unele cazuri, peretele posterior liber al ventriculului dreptArtera circumflexă stângă Peretele lateral al ventriculului stângSe întâlnesc şi alte localizări ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul ram stâng al coronarelor sau ramuri secundare (ex.: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente anterioare stângi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). În contrast, nu se întalnesc aproape niciodată ateroscleroza stenozantă sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice. Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple în absenţa miocardului indică faptul că intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesară de sânge pentru a preveni necroza ischemică. Mai multe infarcturi de vârste diferite la aceeaşi inima se găsesc în mod frecvent. Necroza repetitivă a regiunilor adiacente indică extensia unui infarct individual pe o perioadă de câteva zile până la săptămâni (infarct extensiv). Examinarea inimii în astfel de cazuri arată adesea o zonă centrală a infarctului care este mai veche cu câteva zile până la săptămâni decât zona periferică, cu necroză ischemică mai recentă. Infarctul iniţial se poate extinde datorită propagării retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificări a funcţiei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoză moderată să devină insuficient, formarea de microemboli fibrino-plachetari sau apariţia unei aritmii ce modifică funcţia inimii. În ariile defecte se produc schimbări progresive constând în necroza tipică ischemic-coagulativă, inflamaţie urmată de reparaţie care e asemănătoare cu cea care are loc în alte localizări, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie depinde de timpul de supravieţuire a pacientului după producerea infarctului. Recunoaşterea precoce a infarctelor miocardice acute de către anatomo-patologi constituie o problemă, mai ales atunci când decesul a avut loc într-un interval de la câteva minute, până la câteva ore după declanşarea leziunii ischemice, deoarece modificările importante în diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp după producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observă în tabelul următor: Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopică, dar este posibil vizualizarea ariei de necroză datorită schimbărilor histochimice care devin vizibile la 2-3 ore de la producerea infarctului. Imersia fragmentelor de ţesut intr-o soluţie de TTC (clorat de trifeniltetrazol) decelează un miocard neinfarctat, roşu - cărămiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece dehidrogenazele dispar în zonele de necroză ischemică (de exemplu se scurg prin membrana celulară afectată), o zonă infarctată apare ca o zonă nemarcată, palidă (vizibilă mai ales după fixare, când miocardul nemarcat are o culoare maro deschis). După aceea, evoluţia leziunilor se poate observa macroscopic. După 18-24 de ore, leziunile pot fi identificate în mod curent datorită atât palorii cât şi colorârii roşii-violacee datorată sângelui care stagnează. Progresiv după aceea, infarctul devine o zonă mai bine definită, gălbuie, oarecum mai netedă, care între 10 zile şi 2 săptămâni este mărginită de o zonă hiperemică foarte bine vascularizată, cu ţesut de granulaţie. În săptămânile următoare, regiunea afectată evoluează spre o cicatrice fibroasă. Schimbările histopatologice au şi o secvenţă mai mult sau mai putin predictibilă. Folosind microscopia optică a secţiunilor de ţesut marcate în mod obişnuit, modificările tipice ale necrozei coagulative nu sunt detectabile cel puţin pentru primele 4 până la 12 ore. O modificare ischemică adiţională poate fi vazută la periferia infarctelor: aşa-numita degenerare vacuolară sau miocitoliza, conţinând spaţii vacuolare mari în interiorul celulelor. Această alterare potenţial reversibilă este frecventă mai ales în zona subţire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate apare şi în absenţa infarctului, denotând o ischemie cronică severă. Muşchiul cardiac necrozat prezintă inflamaţie acută (la 2-3 zile); după aceea, macrofagele elimină miocitele necrotice (la 5-10 zile), iar zona afectată este înlocuită progresiv cu un ţesut de granulaţie foarte bine vascularizat (proces ce apare la 2-4 săptămâni), care treptat devine mai puţin vascularizat şi mai fibros. În majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat până la sfârşitul celei de-a 6-a săptămâni, dar eficienţa acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniţiale. Un infarct major se poate vindeca mai greu decât unul mai mic. O dată leziunea vindecată, nu i se mai poate aproxima vârsta. O leziune de 8 săptămâni poate arăta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este analoagă calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiţie, însă, zonele de leziune sunt limitate la 1/3 interioară a peretelui ventricular stâng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinţta ventriculului stâng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificărilor macroscopice şi microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeaşi, cu deosebirea că modificările în aspectul macroscopic pot fi mai puţin definite decât în leziunile transmurale. Complicaţiile morfologice ale unui infarct miocardic pot fi precoce (ruptură cardiacă, pericardită fibrinoasă, trombembolism sistemic) şi tardive (anevrism, pericardita autoimună Dressler).

8.Infarctul renal

Definiţie Reprezintă necroza ischemică a parenchimului renal provocată de obstrucţia unui vas arterial. Etiologie Rinichii reprezintă în general, locul de elecţie pentru producerea unui infarct, în cazul unei embolii sistemice, deoarece un sfert din debitul cardiac trece prin rinichi. Deşi tromboza în ateroscleroza avansată şi vasculita acută din poliarterita nodoasă poate obstrua arterele renale, cele mai multe infarcte sunt datorate embolismului. Sursa majoră a embolilor este tromboza murală în atriul şi ventriculul stâng, ca rezultat al infarctului miocardic. Endocardita vegetantă, tromboza pe anevrismul aortic şi ateroscleroza aortică sunt locuri mai puţin frecvente de origine a embolilor cauzanţi ai infarctului renal. Morfologie Pentru că rinichiul este un organ cu circulaţie terminală, infarctele sunt albe. Pot apărea ca leziuni solitare sau multiple uni sau chiar bilaterale. În 24 de ore infarctul devine demarcat, palid, cu zone alb-gălbui ce pot conţine mici zone neregulate de decolorare hemoragică. Sunt de obicei inconjurate de o zonă de hiperemie intensă. Pe secţiune apar zone triunghiulare cu baza spre corticală şi vârful spre medulară. Pot exista benzi înguste de parenchim subcortical conservat care e irigat în continuare de circulaţia colaterală. În timp, aceste zone de necroză ischemică suferă un proces de cicatrizare fibroasă, dând naştere unei zone de depresiune alb-gălbuie cicatriceală cu formă de V în secţiune. Cele mai multe infarcte renale sunt asimptomatice clinic. Uneori apare durere şi astenie, localizate la nivelul unghiurilor costo-vertebrale asociate cu hematuria. Infarctele renale extinse ale unui singur rinichi pot determina în timp hipertensiune arterială secundară. Infarctul renal este caracterizat de existenţa mai multor zone. În zona cenuşie se observă infiltratul glomerular cu granulocite. Structurile renale sunt şterse şi se pot observa urme de glomeruli ca nişte “umbre”. Zona cu lizereu cenusiu este reprezentată de infiltratul glomerular cu granulocite neutrofile (ele lizează structurile necrozate prin enzime). După 3 zile îşi fac apariţia macrofagele. Zona cu lizereu hemoragic prezintă vase de sânge hiperemiate. Parenchimul este distrus, şi se formează un ţesut de granulaţie.

9.Infarctul pulmonar

Definiţie Reprezintă necroza hemoragică a parenchimului pulmonar ca urmare a obstrucţiei bruşte a unei ramuri a arterei pulmonare. Etiologie Ocluziile arterelor pulmonare cu un cheag de sânge sunt aproape întotdeauna embolice la origine. Trombozele in situ ale vaselor mari sunt rare şi apar doar în prezenţa hipertensiunii pulmonare, aterosclerozei pulmonare şi insuficienţei cardiace. Sursa obişnuită a acestor emboli se află în venele profunde ale membrului inferior în 95% din cazuri. Incidenţa embolismului pulmonar la autopsie a variat de la 1% dintre pacienţii spitalelor şi 30% la pacientii care mor după arsuri severe, traumatisme, sau fracturi, până la 65% la pacienţi spitalizaţi in cadrul unui studiu în care au fost aplicate tehnici speciale pentru a descoperi emboli la autopsie. Trombembolismul pulmonar constitute cauza decesului la aproximativ 10% din adulţii care decedeză în spital. Morfologie Consecinţele morfologice ale ocluziei embolice ale arterei pulmonare depind de dimensiunea masei embolice şi în general de statusul circulaţiei. Embolii mari pot avea impact în principal în arterele pulmonare sau ramurile lor majore precum şi la nivelul bifurcaţiei. Se produce moarte subită în mare parte cauzată de blocarea fluxlului sanguin în plămân. Decesul poate fi cauzat de dilatarea acută a inimii drepte. Emboli mai mici pot ajunge în vasele situate mai spre periferie, unde pot sau nu cauza infarct pulmonar. La pacienţii cu o funcţie cardiovasculară adecvată, artera bronşică poate deseori susţine parenchimul pulmonar în ciuda obstruării sistemului arterial pulmonar. În aceste circumstanţe, pot apărea hemoragii, dar nu apare infarctul parenchimului pulmonar subiacent. Doar aproximativ 10% din emboli cauzează infarct. Trombembolismul pulmonar cauzează infarct numai atunci când circulaţia este inadecvată, şi anume la pacienţi cu boli cardiace sau pulmonare preexistente. Din acest motiv infarctele pulmonare tind să fie foarte rare la tineri. Aproximativ trei sferturi din totalitatea infarctelor afectează lobii inferiori şi în peste jumătate din cazuri infarctul e multiplu. Infarctul poate varia ca dimensiune de la leziuni abia vizibile macroscopic până la implicarea masivă a unor părţi importante a unui intreg lob. Caracteristic infarctul se extinde către periferia plămânului asemenea unei pene cu vârful îndreptat către hilul pulmonar. În multe cazuri un vas obstruat poate fi identificat în apropierea vârfului penei. Infarctul pulmonar apare clasic hemoragic şi este o zonă roşie-violacee în stadiile incipiente. Adesea suprafaţa pleurală învecinată este acoperită de un exsudat fibrinos. Hematiile încep să se lizeze în 48h şi infarctul devine mai palid şi apoi roşu-maroniu din cauza producerii de hemosiderină. O dată cu trecerea timpului, fibrina apare dinspre periferie ca o zonă cenuşiu-albicioasă, eventual transformând infarctul în cicatrice contractată. Histologic, diagnosticul infarctului pulmonar acut îl reprezintă necroza parechimului pulmonar din zona hemoragică, afectând pereţii alveolari, bronhiolele şi vasele. Dacă infarctul este cauzat de un embol infecţios poate apare o reacţie inflamatorie intensă cu PMN. Astfel de leziuni sunt denumite infarcte septice şi unele dintre ele evoluează către abces.

10.Infarctul intestinal

Infarctul intestinal (fig. 4.8, vezi Anexa, p. X) sau necroza hemoragica a intestinului subtire este provocata de ocluzia unei artere. Ocluzia unei vene produce feno¬menul de infarctizare: zonele de necroza sunt mai intinse, mai putin delimitate fate de infarctul arterial intestinal. Frecventa infarc¬tului intestinal este de 0,5% in populatie: apare in general intre 40 si 60 ani si no are o preferinta pentru unul din sexe.Etiologia infarctului intestinal poate fi: embolie arterials prin tromb intracardiac (in infarctul miocardic) sau parietal aortic; in tromboza venoasa descendents, in ciroza hepatica cu tromboza spontana sau trom-boza ascenclentb in inflamatii de colon; me¬canism de volvulus cu pensarea vaselor; her¬nie strangulatä si invaginare de ansei ntesti na le.Macroscopic, se observe o zona de hemoragie intinsa, situate mai ales pe jeju¬noileon, CU limite nete; peretele intestinal este rigid, ingrosat; pe transa de sectiune apare de culoarea rosie-violacee uniforms, iar in intestin se gaseste o serozitate san¬guina.Microscopic, se observe necroza he¬moragica: hematiile invadeaza structurile necrozate care no mai sunt vizibile; in apro¬ximativ 12-15 ore apare lizereul leucocitar neutrofil, care invadeaza rapid zona de necroza.Evolutia este foarte grave, deoarece de la inceput se instaleazä fenomene toxice; initial apare o peritonita toxica (datorita tre¬cerii toxinelor microbiene prin peretele le¬zat), apoi peritonita septica si, dace nu se intervine medical, apar gangrena cu rupturi de intestin subtire sau peritonita fecalb si exitus.

11.Tipuri de embolie

Prin embolie ("emballein"= a arunca) se intelege vehicularea unui corp strain (em¬bol) prin sangele circulant si oprirea lui intr-un vas, deoarece dimensiunea sa nu-i mai permite inainteze; intro 90-99% din embolii provin din trombi (trombernbolii).Clasificarea emboliilor:a) dupä origine:• endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, maduva osoasä, lichid am-niotic etc:;• exogené: picaturi de grasime, corpi straini intrati prin perfuzii, aer etc.;b) dupd caracterele fizice ale embo • solide (trombi, fragmente de tesut, grupuri celulare, material necrotic ateroma¬tos etc.);• lichide (lichid amniotic, iipide, lichide endogene sau exogene);• gazoase, cu aer,'oxigen, azot;c) dupä septicitate:• septice;• aseptice;d) dupe- vehicularea embolului:• directe embolul urmeaza sensulcirculatiei sanguine;• paradoxale — mai rare, trecerea.dincirculatia venoasa in cea arterials si, invers, a unui embol, fare a strabate reteaua capi¬larã, posibila prin defecte septale cardiace persistente sau prin sunturile arteriove¬noase (de exemplu, un embol plecat de la nivelul plexurilor hemoroidale pbate ajunge in creier);retrograde — vehicularea unui embol in sens contrar circulatiei sanguine; prin cres¬terea presiunii intraabdominale si intratora¬cice,-embolii urmeaza legatura dintre venele paravertebrale si intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale.

Intumescenta clara

E. Craciun a identificat (1943) acest tip de leziune in hepatita virala acuta pe biopsie cu ac fin prin aspiratie hepatica. Se identifica pe fragmente foarte proaspete, fixate imediat,provine din procese recente, putin sau slab distructive, renale, de muschi striat, miocard, nevrax. Macroscopic: se constata organomegalie. Microscopic: se descriu epitelii inegal tumefiate, cu aspect moniliform, clarificate, cu limite celulare precise, cu nucleu bine colorat si structurat; citoplasma este clara si putin colorata. Evolutie: I.C. poate precede alte distrofii (intumescenta tulbure etc.); poate fi urmata de ameliorare clinica si anatomica (ficatul revine la dimensiuni normale). In concluzie I.C. are caracter incipient si tinde spontan spre o vindecare totala. Diagnosticul diferential ia in discutie degenerarea vacuolara: vacuolele sunt net delimitate si se insotesc de modificari nucleare predominant ireversibile.

Intumescenta tulbure

Definitie: este o leziune clasica a citoplasmei, descrisa de Virchow mai ales in tesuturile glandulare, in boli toxicoinfectioase, septicemii, intoxicatii recente cu evolutie grava.In celulele intumescente se pun în evidentã mici granulatii rotunde, opace, care diminuã claritatea citoplasmei justificând denumirea de intumescentã tulbure. Granulatiile reprezintã proteine acumulate în urma tulburãrilor functionale celulare; ele dispar sub actiunea unei solutii diluate de acid acetic. Nucleul este de cele mai multe ori mascat de aceste granulatii dar nu prezintã leziuni, ceea ce subliniazã reversibilitatea modificãrii.Macroscopic: organele cresc in dimensiuni si greutate; capsula fibroasa este mai subtire, destinsa, sub tensiune. La sectiune, organul se destinde, consistenta si elasticitatea sunt diminuate iar friabilitatea este crescuta. Cantitatea de sange este scazuta (tesuturile au o nunata palida). Suprafata de sectiune are un aspect tulbure, neclar, transluciditatea este pierduta, cu aspect de “carne fiarta”. Microscopic: epiteliile sunt cu celule voluminoase (intumescente) cu citoplasma intens eozinofila (contin granule mai multe, mai apropiate, corespunzator micocondriilor balonizate). Mucleii sunt picnotici (mai mici si intens colorati) sau in regexa (nuclei mai mari, cromatina dispusa in gramezi). Evolutie: este fie spre vindecare, ca si I.C., fie prin comasare si contopirea granulelor protidice cu pierderea de apa se produce o incarcare hipergranulara cu degenerarea acestora si aparitia citopicnozei. Diagnosticul diferential ia in discutie: a. degenerarea hipergranulara, cu minus de hidratare: granulele persista sub actiunea solutiilor slab acide sau slab alcaline; nucleii au leziuni ireversibile: b. alterari cadaverice incipiente (autoliza este prezenta in toata masa organului). c. alimentatie hiperproteica.


Atrofii

Definitie: atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor, dobandita postnatal. Atrofia simpla: scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Evolutie progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din tesuturi si organe. Diagnosticul diferential ia in discutie: 1) involutia fiziologica: a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 200 m; post partum, fibra musculara neteda uterina are 20 m. b) timus inlocuit la pubertate prin tesut conjunctiv lax. arcuri branhiale, coada dorsala, dispar la embrion. 2) Senescenta : dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice: apare scaderea in greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu apar in cadrul a diferite boli. Varietati de atrofie (A) A. Neurotica: in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul nervos: a) polimielita (paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor Nissl (cromatoliza descrisa de Gh. Marinescu) si neuronofagie, distrugandu-se neuronii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii; muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp ajungandu-se la trofie musculara si a scheletului. b) miopatii (Ch. Foix si I.T. Niculescu, 1924) cu leziuni ale neuronilor vegetativi din nevrax A. Neurohormonala: a. A. Generala: casexie - hipofizara (boala Simmonds) cu emaciere extrema externa: pielea pare lipsita de schelet; b. A. Sistemica: distrofie adipozogenitala sau sindromul Babrinski-Frölich: A. organelor genitale interne, externe, a caracterelor secundare ( pilozitatea de pe fata, pubiana) asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos. A. De inactivitate este prezenta in:imobilizare prin aparat gipsat: A. musculara si osteoarticulara; A. marginii alveolare dupa caderea dintilor; A. tubilor renali dupa obliterarea glomerurilor in ateroscleroza (ASC) renala. A. colecistul prin obstructie totala datorita unui calcul inclavat in cistic. A. prin inanitie, fie prin alimentatie insuficienta cantitativ, fie prin lipsa de alimente cu valoare palstica-proteine, cat si rptin o carenta de polivitamine: gastroenterita cronica (tranzit prea rapid), steotoree (pentru lipovitamine) in cadrul malabsorbtiei. Creierul, oasele sunt bine pastrate diferit de involutie senila; aparatul digestiv, se atrofiava datorita inactivitatii. Tesutul gastric scade cu 90-95%, muschii striati scad cu 45-50%, splina scade cu 40-50%; ficatul scade cu 30-45%; cordul cu 20-25% si creierul cu 5-10%. A. ischemica: insuficienta lent progresiva a ciruclatiei arteriale din ASC este produsa de o ingrosare neregulata a peretilor arteriali; debitul circulator scade cu aparitia de atrofie progresiva a elementelor celulare mai diferentiate din cortex (cel. piramidale), cord (miofibrile), rinichi (corticala) care sunt inlocuite treptat de scleroza. A. prin radiatii: ionizante, raze X, radioizotopi, energie atomica, determina atrofii mai ales in tesutul hematopoetic, glandele genitale, in general celule tinere pe cale de multiplicare. Casexia este A. mascata, in stadiul extrem, asociata cu scaderea masiva a aportului alimentar, cu autointoxicatii prin boli cronice letale (cancere, boli SNC, boli endocrine, boli digestive, intoxicatii) fiind independenta de varsta si ireversibila. Macroscopic, forma extrna a organelor este pastrata: marginile sunt ascutite proeminentele mai sterse, turtite, culoarea este modificata (scade cantitatea de sange) - vezi si Atrofia tesutului gras.Atrofia bruna sau depunerea de pigment de uzura (lipofuscina) in involutii senile, denutritie simpla sau boli cronice. Macroscopic - organele sunt atrofiate, de nuanta cafenie cu cat cntin mai putin sange. Microscopic - lipofuscina se depune mai ales in neuroni (chiar de la o varsta nu prea mare); in miocard (central, la capetele nucleilor in zona de sarcoplasma fara miofibile); in hepatocite (in jurul nucleilor). Diagnosticul diferential ia in discutie urmatoarele leziuni: a. hipoplazia (hipogeneza) este o malformatie intrauterina, in care organismele raman sub limita normala; consistenta, culoarea, alte caracteristici fizice structurale sunt normale, asociate cu o potrivire intre solicitari si randament. b. involutie fiziologica si cea senila - vezi mai sus. c. infantilism cardiovascular: cord “in picatura” are dimensiuni mai mici decat normal si are aspect suspendat vertical. A. mascata de tesut gras care inlocuieste perenchimul disparut. a. limfoganglionii atrofici: apar de oluma normal pentru ca tesutul conjunctiv gras inlocuieste partea centrala, tesutul limfatic ramanand doar subcapsular. Denumirea este atrofie sclerograsoasa (poate simula adenopatie maligna in axila). b.A. renala cu tesut scleroadipos care “largeste” bazinetul. c.A. Pseudohipertrofia muschilor scheletici: volumul este marit dar fibrele musculare sunt disociate de tesut adipos interstitial enorm dezvoltat. Microscopic apare foarte net contrastul dintre fibrele musculare atrofice, cu sarcoplasma mult redusa si exces de tesut adipos.


Hipertrofii si hiperplazii

Aceste modificari cantitative apar cu o crestere a diametrului si a greutatii cu pastrarea structurii histologice de baza pe seama unui spor de activitate in legatura cu incitatii neurotrofice. Hipertrofii cardiace a. trec de limitele normale: “sportherz” sau cordul sportivilor: defineste cresterea intregului cord disproportionat in raport cu musculatura si dezvoltarea corporala. Macroscopic, consistenta este crescuta, coloratia este normala vascularizata, este normala: pe sectiunea miocardului este ingrosat. Microscopic fibrele miocardice sunt mai mari, cu mai multa citoplasma axiala; lipsesc leziunile calitative. b. segmentare: in toate miocardiopatiile valculare. Ex. : steatoza mitrala pura: atrofia ventriculului stang, dilatatie atriului stang, apoi dilatatia atriului drept si ventriculului drept ceea ce determina cresterea diametrului transversal cardiac;steatoza aortica: micardul ventricular stang se contracta cu forta mai mare; aspectul este de cord aortic cu hipertrofie de ventricul stang si cresterea diametrului baza-varf. c. hipertrofii totale cardiace pot ficoncentrice (simpla ingrosare de pereti)excentrica (ingrosarea peretilor cu dilatarea cavitatilor). De fapt, intotdeauna exista un grad de dilatare si hiperatrofie predominant concentrica sau excentrica. Hipertrofie vicarianta: a. La nivelul organelor perechi, prin scoaterea din functiune a organului controlat: Exemplu:rinichi, restant post nefrectomie: creste in totalitate diametrele (microscopic: glomeruli, tubii sunt hipertrofiati post nefrectomie);pulmoni: lobii restanti post pneumectomie partiala sunt hipertrofiati. b. organele nepereche: hipertrofie vicarianta consecutiv unor leziuni mari intinse. Hipertrofie hormonala a. Caracter limitat: Ginecomatie (la barbati) - hipertrofia glandelor mamare apare spontan sau sub actiunea hormonilor feminizant (cancere de prostata). Hiperatrofie de suprarenale (dupa incetarea functiei ovarului) Hipertrofie de endometru in disfunctii ovariene cu hipersecretie in special de foliculina corect hiperplazie). b. Caracter sistematizat Adenomul antehipofizar acidofil determina prin exces de STH acromegalie (hipertrofie de extremitati atat la nivelul scheletelui cat si a partilor moi - gigantism (hipersecretia de STH apare in timpul cresterii scheletului). Diagnostic diferential 1. Hiperplazie: cresterea organului, tesutului prin cresterea numarului de celule normale. Hiperplazia poate fi:reversibila - dupa ce solicitarea functionala a incetat, se produce in timp o revenire la normal.ireversibila (permanenta) care poate fi: hormonala in glande endocrine sau organe: are caracter circumscris, nodular, hormonodependent sau difuz cu cresterea globala a volumului organelor; poate fi inflamatorie: leucoplezia este o hiperplazie epiteliala cu jeratinizare superficiala. Localizare: mucoasa bucala, faringe, vagin, col uterin, vezica urinara; etiologie: iritatii, infectii, noxe chimice, carenta vitamina A. Macroscopic: placi usor proeminente: cativa milimetrii pana la 1-2 cm in diametru, bine delimitate, multiple cu tendinta de confluare cu suprafata neteda sau neregulata.


Metaplazie

Defineste transformarea unui tesut matur dupa nastere (diferentiere de heterotopii), in cadrul fenomenului de regenerare, in urma unui proces de diferentiere si proliferare a unei populatii celulare ectopice. Ex.:epiteliu mucoasa bronsica (clinidric, ciliat) se poate metaplazia in epiteliu stratificat (secundar unei iritatii cronice sau unei hipovitaminoze A) cu aparitia de metaplazie epidermoida.epiteliul tubular digestiv in gastrite cronice (heliobacter pylori sau autoimne), celule perietale sunt inlocuie cu epiteliu pavimentos cilindric inalt in perie= metaplazie de tip intestinal (cel mai frecvent).endocol: celule cilindrice sunt inlocuite cu epiteliu pluristratificat pevimentos sau metaplazie de tip epidermoid.

Hialin

Distrofia hialinã

Distrofia hialinã constã în depunerea în tesutul conjunctiv, ca si în anumite celule, a unei substante de naturã proteicã cu aspect omogen, sticlos, numitã hialin care se coloreazã în roz cu eozinã. Întrucât compozitia chimicã variazã în functie de împrejurãri se presupune cã este vorba de substante proteice cu structurã diferitã dar cu un aspect structural identic, care se depun în conditii în general legate de o crestere a permeabilitãtii vasculare, dar si în diferite tulburãri de metabolism. Hialinul ar proveni de cele mai multe ori din proteine plasmatice extravazate si precipitate în peretii vasculari si în tesutul conjunctiv înconjurãtor. Prezenta hialinului în anumite celule conferã distrofiei un caracter mixt, celular, pe lângã cel interstitial. Cea mai frecventã si importantã expresie a acestei distrofii este depunerea hialinului în peretii arterelor mici, arteriolelor si capilarelor în cursul arteriosclerozei. Leziunea reprezintã manifestarea caracteristicã a bolii la nivelul acestor structuri (arterioloscleroza, hialinozã arteriolarã). Prezentã, dar discretã la majoritatea persoanelor trecute de 50 de ani, leziunea este mai exprimatã la cei suferind de hipertensiune arterialã sau diabet. Procesul începe printr-o îngrosare a membranei bazale endoteliale pe seama multiplicãrii fibrelor conjunctive care intereseazã întreaga grosime a peretelui vascular; într-un stadiu ulterior, în acest tesut fibros se precipitã proteinele plasmatice sub forma de hialin, peretele vascular îsi pierde structura, devine rigid, lumenul se îngusteazã progresiv. Fenomenul este grav la nivelul capilarelor, în special în capilarele glomerulare renale; la hipertensivi, glomerulii se tranformã progresiv în blocuri nefunctionale de hialin, putând duce la insuficientã renalã. Aceeasi evolutie poate fi întâlnitã si în cursul diabetului. În formele timpurii ale acestei ultime boli hialinizarea glomerulilor apare sub forma caracteristicã a glomerulosclerozei nodulare (leziunea Kimmelstil-Wilson). Hialinul se depune la început sub formã de mici corpusculi sferici sau ovoizi în spatiul mezangial dintre endoteliu si epiteliu, asa cã, cel putin un timp, numai portiuni nodulare din ansele glomerulare sunt interesate de procesul de hialinozã. Cu timpul însã întreg glomerulul va fi interesat de procesul degenerativ. Hialinul se depune si în peretele altor structuri arteriale, la persoane în vârstã, mai ales în organele în evidentã involutie, cum sunt arterele uterine, ovariene sau mamare, la femei dupã menopauzã, sau arterele organelor genitale masculine. Acelasi fenomen este foarte frecvent observat în arterele splenice, coincizând cu o evidentã atrofie a organului. Concomitent, substanta se depune si pe membranele bazale ale structurilor glandulare din organele respective, acini mamari, tubi seminiferi, provocând atrofia lor. ªi alte structuri ale bãtrânilor sunt interesate de distrofia hialinã: endocardul, mai ales portiunea sa valvularã, devine opac, albicios; plãci albicioase apar sub epicard sau pe capsula splinei, uneori învelind-o complet. Granulatiile Pachioni, hialinizate, devin rigide si aderente de calotã. În interstitiul pulmonar, ca si în substanta cerebralã, în special la alcoolici, se întâlnesc nu rar corpusculi sferici cu aspect de hialin. Depozite asemãnãtoare hialinului se întâlnesc si în tesuturile necrotice (infarcte pulmonare sau miocardice) sau cicatriciale (diferite fibroze cicatriciale, trombi organizati, corpi albicans ovarieni). Acelasi fenomen se observã în tumorile bogate în tesut conjunctiv (fibroame, leiomiofibroame). Un aspect caracteristic îl realizeazã unele forme de meningioame, tumori ale meningelui, în care se întâlnesc numerosi corpusculi hialini, rotunzi, cu structurã caracteristicã, rezultati din degenerescenta celulelor tumorale. În anumite conditii, structuri cu caracter hialin se pot întâlni si intracelular, uneori fiind caracteristice anumitor stãri patologice. Astfel, în procese inflamatoare cronice caracterizate printr-o importantã hiperplazie de plasmocite, unele din aceste celule suferã o distrofie hialinã care le transformã în corpusculi rotunzi sau ovoizi de hialin, în care uneori se mai poate recunoaste la periferie un nucleu atrofic (corpusculi Russel). Hialinul provine din denaturarea imunoglobulinelor secretate de aceste celule. În leziuni renale, în special în cele produse de intoxicatia cu sublimat, în celulele tubilor contorti se întâlnesc picãturi de hialin rezultate în urma reabsorbtiei partiale a proteinelor sanguine scãpate în urinã prin glomerulul lezat. În ficatul alcoolicilor, în fazele timpurii ale cirozei pe care o produce toxicul respectiv, se întâlnesc de asemenea corpusculi hialini (corpusculi Mallory). De asemenea, în boala Cushing, celulele bazofile ale hipofizei suferã un proces de hialinizare, modificarea hialinã Crooke. În sfârsit, în boli infectioase grave, în special cu caracter toxic., cum este febra tifoidã dar si în forme toxice de pneumonie sau gripã, portiuni importante din muschii drepti abdominali dar si din diafragm sau intercostali, devin palide, lipsite de structurã, hialine, cu aspect de cearã de albine. Leziunea a fost numitã degenerescentã hialinã sau ceroasã Zenker. La microscop se observã cã este vorba de fapt de un proces de necrozã cu disparitia structurii si nucleilor tesutului muscular. De fapt si în alte împrejurãri necroza unor tesuturi poate duce la aspecte asemãnãtoare celor întâlnite în distrofia hialinã.

Amiloid

Amiloidul

Amiloidul este o substantã de naturã proteicã, cu aspect omogen, hialin, care nu se întâlneste decât în conditii patologice. Este o distrofie strict interstitialã, substanta depunându-se în tesutul conjunctiv din peretii vaselor si din interstitiul diferitelor organe determinând atrofia lor. Pe preparatele microscopice uzuale seamãnã cu hialinul, colorându-se în roz cu eozinã. Prezintã însã proprietãti tinctoriale caracteristice care permit identificarea lui exactã. Numele îi vine tocmai de la faptul cã se coloreazã în brun cu iodura de potasiu, tratarea consecutivã cu acid sulfuric virând culoarea în violet, amintind reactivitatea amidonului. Acest fenomen l-a determinat pe Virchow sã-l considere o substantã asemãnãtoare amidonului (amylon) si sã-l numeascã amiloid. Se mai coloreazã metacromatic, în rosu, cu coloranti de anilinã, ca violetulul de gentianã sau violetul de metil si ortocromatic, în rosu, cu rosu de Congo, pentru care prezintã o mare afinitate; preparatele respective examinate în luminã polarizatã prezintã birefringentã. Cea mai senisibilã metodã pentru punerea în evidentã la microscop a unor cantitãti mici de amiloid este colorarea cu tioflavinã si examinarea în luminã ultravioletã, când substanta devine fluorescentã. La microscopul electronic prezintã structurã fibrilarã, fibrele fiind constituite din perechi de filamente subtiri, rãsucite. În ce priveste natura amiloidului si cauzele aparitiei sale, observatiile clinice si experimentale au demonstrat cã el este rezultatul depunerii în tesuturi a unor anticorpi sau a unor imunoglobuline anormale, produse în exces. Bolnavii cu amiloidozã prezintã de obicei un titru ridicat de imunoglobuline, animalele utilizate pentru obtinerea serurilor antitoxice se îmbolnãvesc de amiloidozã, amiloidoza este foarte exprimatã la bolnavii cu mielom, tumoare malignã constituitã din plasmocite, în care se secretã cantitãti uriase de imunoglobuline patologice. În cursul unor procese inflamatoare prelungite, ca si a unor dereglãri, de obicei de naturã tumoralã a imunocitelor, celule secretoare de anticorpi, acestea produc imunoglobuline anormale, sub forma unor structuri proteice filamentoase asemãnãtoare lanturilor usoare de anticorpi. Amiloidul ar fi deci produsul de secretie al unor imunocite bolnave, incapabile sã producã anticorpi normali. Studiile biochimice au demonstrat de fapt cã cea mai mare parte a amiloidului este constituitã din lanturi usoare de imunoglobulinã (AL=amyloid light chain), la care se adaugã o cantitate redusã de amiloid asociat (AA), proteinã neimunoglobulinicã de naturã neelucidatã si de substantã P de naturã glicoproteicã. În functie de conditiile de aparitie, amiloidoza se clasificã în forme generalizate, primare si secundare, la care se adaugã forme ereditare si localizate.

Formele primare

Formele primare, cu tendintã de interesare a multiple organe, se întâlnesc, într-un numãr mai redus dar foarte caracteristic de cazuri, în legãturã cu boli neoplazice sau preneoplazice ale sistemului limfoid, în special în mielomul sau plasmocitomul multiplu, dar si în macroglobulinemia Waldenstrom, boala cu lanturi grele de imunoglobuline si în unele forme de limfom nodular. Pentru toate aceste boli este caracteristic faptul cã existã tendintã sã se secrete, de cãtre limfocitele sau plasmocitele patologice, un singur tip de imunoglobulinã (gamopatii monoclonale). În mielom sau în boala Waldenstrom, aceste imunoglobuline patologice sunt formate numai din lanturi usoare, putându-se elimina prin urinã sub forma albuminuriei Bence-Jones. Natura imunoglobulinelor patologice care se depun sub formã de amiloid în cazul bolilor cu lanturi grele este definitã tocmai de numele acestor boli. Cea mai mare parte a bolnavilor cu amiloidozã primarã nu prezintã însã o formã evidentã de mielom sau altã boalã a limfocitelor secretoare de imunoglobuline. Totusi, la cei mai multi dintre ei se poate pune în evidentã tendinta spre constituirea unei gamopatii monoclonale si chiar prezenta de imunoglobuline formate numai din lanturi usoare. Este vorba de oameni în vârstã, cu tulburãri importante ale functiei imune, la care existã posibilitatea transformãrii acestor tulburãri în mielom, limfom sau alte boli asemãnãtoare. În unele din aceste cazuri, depozitele de amiloid se coloreazã mai slab cu coloranti specifici justificând denumirea de amiloid atipic. Dupã Burnet, fenomenul ar fi urmarea unui proces lent de autoagresiune, caracteristic imunitãtii uzate a acestor persoane.

Formele secundare

Formele secundare sau reactive de asemenea cu tendintã de generalizare, apar în legãturã cu procese inflamatoare prelungite. Înainte de era antibioticelor se întâlneau mult mai des decât astãzi la cei cu tuberculozã, osteomielitã, bronsiectazii, supuratii pulmonare, sifilis. Azi se întâlnesc, mult mai rar, în boli caracterizate prin tulburãri imunologice, în special în reumatism cronic, lupus eritematos sau alte boli ale tesutului conjunctiv, ca si în cancer, mai ales în carcinomul cu celule renale si în limfomul Hodgkin. Se observã si la narcomanii suferind de supuratii cutanate cronice în urma utilizãrii de seringi nesterile, ca si la persoane supuse îndelungat dializei renale.

Amiloidoza eredo-familialã

Amiloidoza eredo-familialã este rarã si se întâlneste în anumite regiuni geografice, fiind legatã de defecte genetice. Este caracteristicã febra mediteraneeanã familialã, expresie a unui defect autosomal recesiv, evoluând cu febrã si inflamatii ale cavitãtilor seroase articulare. În alte cazuri predispozitia pentru boalã se transmite autosomal dominant si depunerea amiloidului intereseazã cu predilectie anumite organe, sistemul nervos, rinichiul, inima. În unele familii se întâlneste transmiterea ereditarã a unei forme rare de tumoare tiroidianã, carcinomul medular, caracterizat prin depunere interstitialã de amiloid.

amiloidoza localizatã

amiloidoza localizatã, depozitele de amiloid intereseazã un singur organ sau tesut sub formã de noduli vizibili cu ochiul liber sau infiltratii microscopice. Primul aspect, pseudotumoral, se întâlneste în special în limbã, laringe, plãmân, tiroidã, vezicã urinarã, ochi. La persoane în vârstã se întâlneste si în miocard, creier sau vezicule seminale. Nu rar, depozitele de amiloid sunt înconjurate de infiltrate de limfocite si plasmocite care ar putea fi responsabile de geneza lor. In creier, amiloidul se observã constant în boala numitã dementã presenilã Alzheimer, caracterizatã print-o atrofie timpurie a organului, asociatã cu importante tulburãri functionale. Se pune în evidentã depunerea amiloidului în peretele vaselor mici din scoartã si meninge (angiopatie amiloidã), ca si prezenta de corpusculi de amiloid înconjurati de neurofibrile degenerate (plãci neuritice) atât în scoartã cât si în nucleii bazali. În afarã de carcinomul medular al tiroidei, amiloidul se întâlneste si în alte tumori neuroendocrine (APUD) plecate din insulele lui Langerhans, în feocromocitoame, în carcinoame nediferentiate ale stomacului. El se depune si în insulele Langerhans la diabetici. Existã argumente în sensul cã acest amiloid provine din produsul de secretie al tumorilor respective, mai ales în cazul carcinomului medular de tiroidã. Depunerea unor mici cantitãti de amiloid în diferite organe nu este evidentã macroscopic decât dacã se executã reactiile caracteristice la nivelul suprafetei de sectiune. Când amiloidul se gãseste în cantitate mai mare, organul respectiv se mãreste în volum, devine mai dens si capãtã o culoare palidã, cenusie si un aspect slãninos. Microscopic amiloidul apare intercelular, de multe ori la nivelul membranelor bazale si în peretii vaselor, sub formã de mici picãturi de material hialin care reactioneazã cu diferitii coloranti specifici. Cantitãtile mici de amiloid, pe mãsurã ce se acumuleazã se transformã în blocuri mai mari care dislocã si distrug celulele tesutului respectiv, putând duce la scoaterea din functiune a organului respectiv.


Amiloidoza renalã

Amiloidoza renalã este de obicei cea mai gravã manifestare a bolii. Rinichiul, uneori de culoare si dimensiuni normale, de obicei însã mãrit în volum, mai palid, cenusiu, prezintã o consistentã scãzutã. Pe suprafatã pot exista denivelãri datorate depozitelor de amiloid precum si santuri rezultate din atrofia tesutului renal în urma leziunilor vasculare. Microscopic, leziunile sunt evidente mai ales la nivelul glomerulului, începând prin depunerea amiloidului în spatiul mezangial, cu îngrosarea membranei bazale si strâmtarea lumenului capilarelor glomerulare pânã la obliterarea si transformarea progresivã a glomerulilor în blocuri de amiloid. Într-un anumit stadiu al bolii, glomerulii sunt în mod inegal interesati dar leziunile progreseazã ducând la distrugerea tuturor acestor structuri cu scoaterea rinichiului din functiune (de cele mai multe ori bolnavii cu amiloidozã mor prin insuficientã renalã, consecintã a acestei nefroze amiloidice). Concomitent, amiloidul se depune pe fata externã a membranei bazale a tubilor renali, apoi si pe cea internã, producând atrofia epiteliului si aparitia de cilindri hialini în lumenul tubular. În artere si arteriole depunerea amiloidului produce omogenizarea si îngrosarea peretilor, asemãnãtoare modificãrilor din hialinozã, ducând la strâmtarea sau obliterarea lumenului. Ischemia consecutivã este responsabilã de atrofia tubularã si fibroza interstitialã.

Amiloidoza splinei

Amiloidoza splinei produce cresterea în volum a organului. Uneori amiloidul se depune preferential la nivelul foliculilor apãrând ca granulatii cenusii si realizând aspectul numit de Virchow, splinã în boabe de sago (depozitele de amiloid seamãnã cu boabele palmierului sago). Alteori depunerea substantei se face difuz de-a lungul membranelor bazale ale capilarelor sinusoide, apãrând mase albiciose, cu contur neregulat de hartã geograficã, cu aspect slãninos (splinã lardacee). Ficatul mai rar interesat, poate ajunge la dimensiuni de câteva kilograme, are o consistentã mãritã si o culoare cenusie, slãninoasã. Amiloidul începe sã se depunã în spatiile Disse si de-a lungul capilarelor sinusoide, ducând la atrofia progresivã a celulelor hepatice si înlocuirea lor cu substanta patologicã. În formele primare de amiloidozã se întâlnesc în special leziuni cardiace, în special la persoane de vârstã înaintatã (amiloidozã cardiacã senilã). Inima apare mãritã, de consistentã mai fermã, cu prezenta de noduli cenusii subendocardici. Amiloidul se depune la început sub endocard, de unde se extinde în tesutul interstitial al miocardului, producând atrofia fibrelor; existã si concomitente leziuni vasculare. Depozite abundente de amiloid se mai întâlnesc în suprarenalã, tiroidã, tractul digestiv. În limbã leziunea simuleazã o tumoare (tumoarea amiloidã a limbii). Întrucât si sistemul nervos este interesat în unele cazuri sub formã de plãci amiloidice caracteristice senilitãtii si leziuni ale nervilor periferici, înseamã cã tulburarea de metabolism care duce la aparitia amiloidului nu crutã nici un organ. În concluzie, diagnosticul de amiloidozã este stabilit de cele mai multe ori de medicul anatomo-patolog pe masa de autopsie, pe baza examenului macroscopic completat de cele mai multe ori cu examinãri histochimice. În unele cazuri, distrofia amiloidã n-a avut o importantã deosebitã în producerea mortii, alteori amiloidoza renalã sau miocardicã a reprezentat cauza mortii prin insuficientã renalã sau cardiacã. Din acest motiv, nefroza amiloidicã trebuie presupusã de clinician ca o cauzã a simptomelor renale (albuminurie, azotemie) la un bolnav cu reumatism cronic, tuberculozã pulmonarã sau osteomielitã. Punctia-biopsie renalã poate elucida diagnosticul, impunând un tratament mai energic al bolii primare, întrucât în ultimii ani s-au obtinut rezultate în stabilizarea sau regresiunea leziunilor. În unele cazuri de amiloidozã generalizatã, diagnosticul a putut fi stabilit si prin biopsie rectalã unde s-a pus în evidentã depunerea substantei în peretii arteriolelor din submucoasã.

Steatoza hepatica

este o acumulare de trigliceride cu crestere absoluta intracelular si aparitia de vacuole clare (grasimi) care in timp si in cantitate excesiva duc la ciroza. Etiologie: este sistematizata dupa localizarea celulelor distrofice predominant (peri) centrolobular: in anorexie, anemie, dupa agresiunea de factori toxici: etanol, benzen, beriliu, CC14, DM, cloroform, corticoterapie fosfor, metan, ciuperci otravitoare, H.v.a. periportal: carente proteine (globale in D.Z. sau partiale, de etionima) mediolobulara: staza hepatica cronica - vezi capitolul 1 (“Tulburari circulatorii”). Patogeneza 1. Aport excesiv de aciz grasi liberi (A.G.L.) in ficat (mari obzi: inanitie; terapie corticosteroida). 2-3. Creste sinteza si scade oxidarea de A.G.L. (alcoolosm cronic, D.Z. - lipsa glucidelor impiedica arderea lipidelor; agresiuni toxice). 4. Creste esterificarea AGL in trigliceride datorita cresterii de alfa-glicero-fosfat (otravire cu etanol). 5. Scade sinteza de apoproteine (otravire cu Cl4, Ph sau in malnutritia protein-calorica). 6. Scade secretia de apoprotine din ficat (etanol, carente proteice globale- “sindrom Kwashiokor”, acid orotic). Macroscopic, ficatul creste in volum si greutate (3-5 kg) are margini rotunjite, este moale; la sectiune culoarea este omogen galbuie pe lama cutitului ramanand picaturi de grasime, iar la jetul de apa parenchimul dilacereaza. Microscopic se evidentiaza lipidele doar prin congelarea prelevatelor si colorarea cu Scharlach (rosu); Sudan III (portocaliu); acid osmic (negru) albastru de Neel (albastrui). tehnica obisnuita, cu includerea prelevatelor in parafina si colorarea HE, evidentiaza hepatocite marite de volum prin vacuole clare (grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de chiste grasoase (hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi.

Dislipidoze

Distrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin carente enzimatice.

Boala Niemann-Pick

Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor. Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt: Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de decesul copiilor in primi trei ani de viata. Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC. Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi fenotipul este acelasi, genele sunt separate). Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie generalizata, leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal. Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte mult, de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin biopsie de maduva osoasa sau hepatica. Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin vascuolata; vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive. Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si culturi de fibroblasti.

Boala Tay-Sachs

Boala Tay-Sachs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii in neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze. Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare in primele 3-4 luni de vaiata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragice in reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; in final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3-4 ani de zile. Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive in neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala.

Maladia Gaucher

Maladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sistemul macrofagic si in SNC. Exista 3 subtipuri clinice: a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta; b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominanta de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces. c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sistemica asamanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul in a III-a decada de varsta. Clinic: hepatospenomegalie (splina pana in 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva. Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100 m, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar in “hartie creponata”, “matase plisata” PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi. La nivelul SNC, celulele Ghaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate. Celule Neimann-Pick: are dimensiuni de 90-100m, cu citoplasma finvacuolata; vacuolele sunt relativ uniforme în talie (lizozomi încarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive.Aceasta maiadie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi de fibroblasti. 2. Boala Tay-Sauhs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii în neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta-galactozidaze.Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare primele 3-4 luni de viata cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragie în reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; în final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3 - 4 ani de zile).Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive în neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala. 3. Maiadia Gaucher este o boala autozomai recesiva cu un deficit de gruco-cerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) în sisternul macrofagic si în SNC. Exista 3 subtipuri clinice: a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominata de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominata de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces. c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sisternica asemanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul în a III-a decada de varsta. Clinic: hepatospenomegalie (splina pana în 10 kg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva. Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100m, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar în “hartie creponata”, “matase plisata” PAS pozitive cu 1 sau mai multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi. La nivelul SNC, celulele Glaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate. Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic asociat cu biopsie medulara, de ficat sau pulmon etc. Antepartum sunt valoroase culturile de fibroblasti din lichidul amniotic sau pentru heterozigoti activitatea glucocerebrozidazei din leucocitele din sangele periferic.


Patologia pigmentilor derivati din Hb

Pigmentii derivati din hemoglobina: În organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua componente funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor sau citocromoxitazele;de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.

Feritina

Feritina este un complex proteina-fier care apare în toate tesuturile, dar mai ales în ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si muschi scheletici. În celule, feritina cand este în exces are tendinta sa se depuna în agregate miceliene si în lizozomi, unde se degradeaza în Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia Pearls sau albastu de Prusia). Excesul local de Fe si hemosiderina apare în hemoragii mari, echimoze, hematoalme sau în depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosu-albastruie a hemoglobinei este transformata în albastru-verzui (biliverdina), în rocu-brun (bilirubina). Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri în tesuturi - hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta în dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului, transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti în celulele parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor. Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (în toate carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de unde si denumirea de “diabet bronzat”. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica, primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar în talasemii majore, anemii sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este obscura. Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening-ul membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului seric este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150g). Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul hepatocelular (în prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca.

Hematina

Hematina este un pigment brun negricios din hemglobina avand compozitia chimica incomlet precizata, în asociere cu malaria cronica sau dupa crize hemolitice severe post transfuzie gresita; deoarece în acest pigment fierul este înglobat într-un complex organic, hematina este negativa la reactia Perals.

Porfirina

Porfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi; porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata tarda si porfiria mixta. .Manifestarile cutanate constau în sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La microscopul optic se constata initial o vezicula subepidermica asociata cu o îngrosare importanta a vaselor dermului superficial. Patogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie (depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic apare porfinurie.

Bilirubina

Bilirubina este pigmentul normal al bilei, derivat din hemoglobina, dar nu contine fier; pigmentul este vizibil morfologic cand este prezent icterul (pigmentarea pielii, a mucuaselor sclerelor cand nivelul bilirubinei serice este de peste 2mg% - normai 0,5-1 mg% ); acumularea cea mai evidenta - cu toate ca pigmentul este distribuit în toate tesuturile si fluidele corpului - este în ficat si rinichi.Multe leziuni sunt asociate cu icter; instalarea acestuia a fost sisternatizata în 4 categorii patogenice:cresterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei: hemoliza intravasculara (anemie hemolitica) sau hemoliza extravasculara (rezorbtia sangelui din hematoame mari, din hemoragia gastrointestinala, infarcte hemoragice) sau eritropoieza neeficienta;. cresterea bilirubinei neoconjugate prin agresiuni intrahepatice pe seama drogurilor, sepsisului inanitiei;cresterea bilirubinei neconjugate datorita scaderii conjugarii hepatocelulare ereditar (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar) sau prin modificari ale glucoromil-transferazei dobandite (icter neonatal, inhibare medicamentoasa - cloramfenicol) sau leziuni hepatocelulare difuze - hepatita, ciroza) ducand la cresterea secretiei sau excretiei de bilirubina conjugata (colestaza) intrahepatic sau extrahepatic. Leziunile de staza intrahepatica se împart în:1. defecte excretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectand toate functiile hepatice sau colestaza hepatocelulara, (hepatita virala “colangiolitica”, hepatita indusa de alcool, agresiuni chimice sau medicamentoase etc.) si2. colestaza legata de modificari în fluxul biliar, neasociata cu boli parenchimatoase sau colestaza “pura” (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rottor, atrezic congenitala sau stricturi de ducte intrahepatice, ciroza biliara “recenta”, fibroza chistica de pancreas, medicamente, contraceptive orale, icter de sarcina ete. ). Leziunile de staza pe sisternul canalicular extrahepatic contin: sisternul litiaza obstructiva, carcinom de cap de pancreas, carcinom obstructiv a ductelor extrahepatice sau de papila Vater, stricturi stenozante inflamatorii post chirurgie biliara sau atrezie congenitala de cai biliare extrahepatice. Morfologic, colestaza intrahepatica (CIH) tinde sa produca leziuni mai putin -grave fata de colestaza extrahepatica (CEH). Cele mai importante leziuni ale CIH sunt trombii biliari brun-verzui, alungiti din canaliculele dilatate, proeminente spre centrul lobulilor, însotiti de picaturi din bila din hepatocite si uneori din celulele Kupffer. În colestaza “pura” hepatocitele apar morfologic initial normele la microscopul optic dupa care se produce o degenerare grasa (citoplasmatica) pe seama retentiei, de acizi biliari. Acest aspect poate sa apara si în CEH, dar nu este aspect marcant. Staza biliara canaliculara, conduce la proliferarea intralobulara de ductuli side ducte biliare portale, uneori însotite de fibroza periportala minima, mimand o ciroza biliara. In contrast cu CIH, CEH induce un model de colestaza care începe cu distrofia aparatului biliar extrahepatic cu extensia progresiva retrograda a stazei biliare în sisternul de ducte intrahepatice cu proliferarea celulelor epiteliale limitante ale ductelor portale si eventuala îngrosare a tesutului fibros înconjurator. Canaliculii sunt destinside bila, pigmentul este vizibii în hepatocite si în celulele Kupffer asemanator CIH. Cel mai mare ajutor în diferentierea formelor de colestaza este ruptura canaliculelor cu extravazarea bilei producand lacuri biliare înconjurate de hepatocite necrozate.Staza biliara, predispune la infectii bacteriene ascendente si colangite (acumulari importante intraductale si intraductulare de PMN). Cu toate ca exista o varietate de modalitati de diagnostic: teste hepatice functionale, colecistografie, ultrasonografie, scintigrafie, computer-tomograf si MRI-scan, pentru stabilirea diagnosticului, biopsia este absolut necesara.


Agresiunea celulara cu acumulare de pigmenti: lipofucsina, melanina

Pigmentii sunt substante colorate prezente în mod normai în organismul uman (melanina) sau anormai, ultimele cu origine endogena (lipofuscina), sau exogena (pulberi de carbune de fier sau oxizi de fier; saruri de argint; cupru; siliciu; plumb si tus de China folosit în tatuade).

Lipofuscina

Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de îmbatranire îsi are originea în lipidele brune, insolubile (lipocromi) în urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi (contine si proteine).Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau în boli cronice consumptive cu locaiizare predominanta în SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau suprarenale. Macroscopic: organele au culoare cafenie închisa, sunt atrofiate sau “atrofie bruna” (vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.). Microscopic, pigmentul se acumuleaza în celule, perinucleare în special în fibra miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii de lipsite de miofibrile) si la senescenti în special în hepatocite.

Melanina

Melanina din greceste melas = negru Este un derivat nonhemoglobinic, bogat în sulf, pigment brun-negru, endogenic format prin actiunea tirozinazei (enzima bogata în cupru catalizeaza oxidarea) asupra tirozinei cu transformarea în dihidroxifenilalanina (DOPA) care sub actiunea DOPA crom indoi kinona (c polimeraza) este oxidata în indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de oxidoreducere se transforma în dihidroindol care se transforma u melanina. Melanina este usor de evidentiat în prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice. Pigmentul este locaiizat în stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa la soare are o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de melanina este mai gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele ultraviolete o are melanina în lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi. Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit aspectul melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se constata lipsa melaninei în inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si expunerea la soare duce invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau localizate: vitiiligo (pierderea completa/partiala a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti împotriva melanocitelor; clinic leziunea este asimptomatica, cu zone bine demarcate - hiperpigmentare -la periferia zonelor depigmentate, avand contur în harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra (zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc. Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea la soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (în cavitatea bucaia, la locul întalnirii gingiei cu arsenicul apar pete închise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu închisa); boala Addison se însoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de ACTH este identic chimic cu MSH).

Excesul de melanina localizat cuprinde

Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni. Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-închis, maronii care apar dupa expunerea la soare; microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment în stratul bazal, numarul de malanocite fiind normal. Closma este o masca “de sarcina” prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor, tample, frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se remite spontan dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste melanina depozitata în stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza melanina din stratul epidermic adiacent sau “incontinenta melaninei”. Diferentierea este importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele ca macule ovale de .5-10 mm brun-închis; histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt obisnuite.

Alcaptonuria (ocronoza)

Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice cu blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se. acumuleaza în tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund în osul subiacent, agravand leziunea; primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar evidente clinic dupa 40 de ani.


Calcificari distrofice

Calciul În organism pot apărea modificari prin: scaderea calciului total, cu normocalcemie; leziuni prin hipercalcemie; leziuni prin hipocalcemie si depozite tisulare excesive de calciu, fara o hipercalcemie determinata. A. Scaderea calciului total cu normocalcemie: carenta vitamina D: rahitism si osteomalacie. Surse si metabolism vitamina D: sursele de vitamina D pentru om sunt sinteza endogena din piele si prin dieta. În piele exista cantitati mari de precursorii (7-dehidrocolesterol), care sub influenta razelor UV se transforma în vitamina D3; 80% din necesitatile organismului se obtine astfel, în functie de cantitatea de melamina din piele si de timpul de expunere la soare. Dieta are drept surse pestii de mare, ergosterolul din plante si grane care se converteste în vitamina D2. Vitamina D3 si D2 urmeaza acelasi metabolism, deci referirile se fac la vitamina D.Etapele metabolismului: Vitamina D fie endogena sau fie exogena este transportata în plasma, legata de o -1-globulina si depusa la ficat si tesutul adipos, unde este transformata în 25-hidroxivitamina D (25-OHD), sub actiunea unei 25-hidroxilaze. 25-OHD, la nivelul renichiului este transformat de 1--hidroxilaza în 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-(OH)2D) sau calcitriol forma functional activa a vitaminei D (de minimum 5-10 ori mai activa decat vitamina initiala). Producerea de calcitriol este reglata de nivelul plasmatic al acestuia, a calciului si a fosforului. Hipocalcemia stimuleaza secretia de parathormon PTH care si el creste conversia de calcitriol. Actiunea vitaminei D:stimuleaza absorbtia de calciu si independent a fosforuluicolaboreaza cu PTH în mobilizarea calciului din oase, dar în conditii de hipocalcemiestimuleaza PTH în reabsorbtia calciului din tubii distali renalifunctie importanta în imunoreglare, în procesul de proliferare si diferentiere celulara Deficitul de vitamina D Atat în rahitism cat si în osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; în rahitism leziunea este complicata prin calcificarea inadecvata a cartilagiilor epifizare cu modificari ale osificarii encondrale. Etapele aparitiei rahitismului, sunt considerate: cresterea excesiva a cartiladelor epifizare pe seama insufieientei de maturare si dezintegrare a celulelor cartilaginoase; persistenta de mase distorsionate, neregulate de cartilaj, multe care proecteaza în cavitatea medulara a oaselor lungi; prezenta de matrice osteoida pe resturi cartilaginoase mineralizate inadecvat; distrugerea si inlocuirea cartilajului prin matrice osteoida cu marirea spre lateral a jonctiunii osteocondrale; în zonele dezorganizate apare o crestere anormala de capilare si fibroblaste datorita microfracturilor si stress-ului din osul mineralizat inadecvat; deformarea scheletului este data de pierderea regiditatii structurale a dezvoltarii oaselor.Conformatia scheletului rahitic depinde de severitatea carentei de vitamina D, durata si, în special, de stress-ul la care este supus. La nivelul craniului: craniotabes (“tabes” = boala grea) oasele occipitale sunt aplatizate, pergamentoase care la apasare au comportament “în minge de ping-pong”; cap cvadratum (frunte olimpiana) prin depuneri de osoid în exces, (bose frontale proeminente), dintii au cruptie intarziata, coroanele au aspect scalariform (în trepte) cu santuri circulare unde se fac carii cu evolutie rapida. La nivelul toracelui sunt prezente “mataniile costale”la locul de implantare a coastelor pe stern. Sternul este împins fie inainte: stern în “carena” (fund de corabie) sau stern de “prumbel”, sau sternul este înfundat “de pantofar”. La locul de implantare a diafragmului apar niste santuri descrise de Harrison (prin tractiunea muschiului). Bazinul este plat, sramtorile sunt mai mici; coloana vertebrala sufera modificari în plan sagital (accentuarea curburilor: lordoza lombara, cifoza toracica) sau frontal (scolioza, spondilolistesis - scufundarea coloanei în bazin).la nivelul oaselor lungi: - semnul “bratarii” pentru epifizele declive a radius si ulna si pentru membrele inferioare, curburi cu aparitia de “genu varum” (rotund) si “genu valgum” (în “X”). Fracturile acestor oase sunt “în lemn verde” (ruperea osului fara periost). Visceral se evidentiaza splenomegalie, anemie, musculatura abdomenului hipotona. Examenul microscopic realizat pe oasele lungi, la lupa, în zona metafizara (normal o linie dreapta galbuie) evidentiaza o banda mai lata în care osificarea este mai putin intensa cu reactie periostala abunderta în vase. Osteomalacia este caracterizata prin pierdere masei scheletice sau oase “prea mici” sau osteopenie; trebuie diferentiat, frecvent cu dificultate de alte osteopenii (ca osteoporoza, osteita fibroasa, anumit stadiu din boala Paget a osului în care exista defect de mineralizare în plus). Osteomalacia evidentiaza exces de osteoid nemineralizat; nu apar deformari scheletice ci doar pierderea densitatii osoase cu ingrosare corticalei: oasele sunt usoare, se taie cu cutitul de amputatiei; vindecarea se face prin osteoscleroza cu rezistenta deosebita a dintilor la carii.

Leziuni de hipercalcemie

a. Tumori maligne nonparatiroidiene: tumori cu rezorbtie osoasa - tip mielon multiplu; tumori metastazante osoase, osteolitice: carcinoame pulmonare de san, de prostata; uneori, metastazele scheletice sunt absente iar hipercalcemia este legata de elaborarea de agenti umorali mobilizatori de calciu: pmstaglandine E2, factor activator de osteoclasti, substante vitamina D-like, PTH sau substante PTH-like. Factorii a de transformare a cresterii si alti factori de crestere derivati tumoral au capacitatea sa stimuleze receptori ai PTH si actiunea lor combinata creste rezorbtia osului si creste reabsorbtia calciului în tubii renali. b. Hiperparatiroidismul apare în 80% din cazuri pe seama unui adenom solitar al glandelor paratiroide, în 15% din cazuri pe seama unei hiperplazii difuze primare; în rest cauza poate fi adenom dublu de paratiroide sau cancere paratiroidiene (2-3% si 2-3%). Clinic, debutul este caracterizat de oboseala musculara la efort fizic mic, oboseala generalizata instalata insidios.Pot apărea leziuni neuropsihice: depresie, anxietate, psihoze majore, coma, deces. La nivelul renichiului pe seama pierderilor mari de calciu hipercalciurii cu nefrocalcinoza sau litiaze renale (la 50-70% din bolnavi; la debut sunt prezente doar la25% din bolnavi), la nivelul oaselor resorbtiile si remodelarile de calciu produc osteita fibroasa chistica (sau osteodistrofia renala) cu osteomalacie si arii de osteoscleroza putin proeminente: 20-30% din bolnavi au litiaza biliara (majoritatea cu bilirubinat de calciu insolubil). Se poate asocia endocalcinoza (pyrfosfatul de calciu- cu depunerea în burse si tendoane), hipertensiune arteriala, pancreatite, ulcere peptice prin exces de gastrina, secretie crescuta de PTH. c. Exces de vitamina D fie prin supradozaj alimentar sau sensibililatea organismului d. Sindrom lapte alcaline: cei tratati pentru ulcer gastro-duodenal cu lapte si neutralizante alcaline pot face excese: apare alcaloza metabolica si mobilizarea calciului din oase. e. Hipertiroidism, boala Adisson, sarccoidoza. imobilizare prelungita (arsi), disproteinemii ideopatic sau erori de laborator (valori ale calcemiei de peste 13,4% implica repetarea examenului de 3 ori la interval de 3 zile).

Hipercalcemia: tetania

- fara aspecte speciale morfologice; rahitismul este sever, vezi aspectele descrise anterior.

Calcificari distrofice (patologice) fara hipercalcemie

Calcificarile patologice contin depozite anormale de saruri de calciu cu mici cantitati de fier, magneziu sau alte saruri minerale. Cand depozitele apar pe zone de necroza sunt numite calcificari distrofice (apar la o calcemie normala si în absenta unui metabolism anormal). În contrast, depozitele de saruri de calciu din tesuturile vii sunt numite calcificari metastatice si de obicei apar secundar unei hipercalcemii (vezi mai sus). Calcificarile distrofice - se întalnesc în arii de necroza, fie ca este de coagulare (infarcte organizate vechi) fie ca este de tip caseos (în tuberculoza), fie ca este necroza a grasimii (citosteanonecroza din pancreatita hemoragica). Calcificarea se produce si la nivelul placilor de aterom în ateroscleroza avansata, si la nivelul valvelor cardiace în endocarditele verucoase (în cadrul endocarditei reumatismale). Macroscopic, sarurile de calciu apar de culoare alba, sub forma de granule, gramezi, dure. Microscopic, în coloratia uzuala HE, calciul este basofilic hematoxilin-pozitiv amorf, intra-extracelular sau ambele. În timp, în focarele de calcificare se poate forma os heterotopic. S-a constatat ca si o singura celula necrozata poate constitui sediul depunerii de minerale care progresiv se acopera cu straturi concentrice, lamelare, denumite corpi psamomatosi (psamos = nisip), de exemplu în meningiom, în cancerul papilar tiroidian, în lumenul glandelor (hiperplazie de prostata) si sialolitiaza (în glandele salivare). Boala litiazica (calculoza,) apare prin precipitarea de substante greu solubile, continand calciu în jurul unei celule necrozate (fenomenul de initiere), colonii de microbi, resturi parazitare de membrane a chistului hidatic sau corpi straini (fragmente de sonde rupte ete.) ete. si propagarea care apare intracelular si extracelular sau în cavitati preformate (colecist, vezicula biliara, vezica urinara) si canale (cai biliare, cai urinare, cai excretie salivara, bronhii, canal Wirsung ete.). Calculii apar prin exces de acid uric (alimentatie exclusiv carnata) exces de acizi oxalici (alimentatie vegetala) exces de pigmenti biliari (staza biliara) sau exces de alimente bogate în lipide - calculi colesterinici. Prezenta infectiilor microbiene urinare, modifica pH-ul urinar cu aparitia de urini alcaline si în timp formarea de calculi fosfatici (sau centru oxalic si ”coaja“ din fosfati). Forma calculilor poate fi ovoida (colesterol) se muleaza pe bazinet si calice asemeni “calutului de mare” sau calculi hipocampici si calculi fosfatici duri, fatetati - calculi biliari. Dimenslunile: minusculi, sub 1 mm pana la 2-3 cm sau foarte voluminosi. Numarul calculilor este variabil: calcul solitar, voluminos (calculi coiesterinici) sau numerosi, zeci, sute (calculi biliari). Consecintele litiazei pot fi: stagnarea secretiilor, infectii, atrofii prin compresie supraiacenta litiazei, perforatii, peritonita (calculi în colecist) sau hidronefroza, pionofroza (calculi renali) asociate sau nu de colici biliare, nefetice, pancreatice, salivare etc.

Morfopatologia rahitismului

Rahitismul, boalã caracteristicã copiilor datoritã deficientei alimentare în vitaminã D , duce la mineralizarea insuficientã si tulburãri de crestere a oaselor. Survine între 6 luni si 2 ani dar si mai târziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea insuficientã la raze solare (de unde si incidenta mai mare în tãrile nordice si numele de boalã englezeascã) si de alimentatia prelungitã la sân. Mineralizarea insuficientã a oaselor duce la cresterea excesivã a tesutului osteoid cu aparitia de deformãri caracteristice. La craniu, osificarea fontanelelor este întârziatã, oasele craniului apar moi (craniotabes), frontalul apare bombat, dintii erup cu întârziere si prezintã anomalii de formã. Toracele este turtit cu sternul proeminent (torace în carenã), articulatiile condrocostale apar umflate sub forma unor mãrgele (mãtãnii costale), coloana vertebralã prezintã accentuarea curburilor naturale ducând la cifozã, scoliozã sau lordozã. Deformãrile bazinului pot produce ulterior inconveniente obstetricale la femei. Leziunile oaselor membrelor sunt în special evidente la picioare care apar deformate în X sau O. Mineralizarea insuficientã a oaselor este vizibilã microscopic la nivelul cartilajelor de conjugare a oaselor lungi care apar lãrgite prin dezvoltarea în exces a tesutului osteoid, lipsind partial sau complet linia de calcificare. La toate acestea se adaugã anemie, miastenie, rar tetanie. Rahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, în special la gravide, la meridionalii trãind mai mult timp în tãri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind de boli de malabsorbtie sau rezectie gastricã, la cosmonauti. Boala se caracterizeazã prin scãderea generalizatã a densitãtii tesutului osos (osteoporozã), însotitã de diminuarea duritãtii oaselor. Pot apărea deformãri ale scheletului, în special la nivelul bazinului, coloanei vertebrale si a colului femural si o incidentã crescutã a fracturilor. Microscopic se constatã o lãrgire a canalelor medulare, subtierea compactei corticale si rarefierea portiunii spongioase a oaselor printr-un proces de topire sau halisterezã. Simptome asemãnãtoare rahitismului si osteomalaciei pot apărea si în osteodistrofia renalã, numitã si rahitism renal, întrucât nu rãspunde la tratamentul cu vitamina D. Se întâlneste la bolnavi cu leziuni renale ducând la insuficienta functionalã a organului si eliminare crescutã de fosfati, în special în glomerulonefrita cronicã. Rareori, simptomele se datoresc unui defect congenital al tubilor renali care nu reabsorb fosfatii (osteodistrofie renalã tubularã). În sindromul Fanconi, deficienta tubularã congenitalã se extinde si la glucozã, acizi aminati si potasiu.

Boala Wilson

Boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un nivel toxic de Cu, în multele tesuturi si organe, în principal în ficat, creier si ochi, de unde si denumirea. Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit în stomac si duoden, apoi este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt disociate la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat în hepatocite unde se formeaza apocerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic). Ceruloplamina este reciclata în lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este excretat prin bila. Resturile de Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina (cantitati minime comparabil cu excretia biliara). În boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, însa, formeaza o cantitate mica de ceruloplasina astfel încat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua sa se acumuleze în exces în ficat, unde produce agresiuni toxice. De obicei, dupa varsta de 5 ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa în circulatie producand leziuni in creier, cornee, rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia urinara de cupru este mult crescuta. Modificarile hepatice pot fi minore: încarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati - glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita virala de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral (asociaza corpi Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la macronodulara) sau necroza masiva hepatica. Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu în celulele nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari dezordonate Parkinson-like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa.Inelul Kayser-Fleisher apare în general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa. Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea recenta a bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni acumularea de cupru.

Guta

Guta se caracterizeazã prin cresterea cantitãtii de acid uric în sânge si depunerea sa sub formã de urati în special în articulatii. Se produc inflamatii acute repetate, însotite de crize dureroase ce pot duce la leziuni degenerative cronice, cu anchilozã. În functie de natura tulburãrilor care produc hiperuricemia, guta se clasificã în forme primitive sau secundare. În majoritatea cazurilor este vorba de gutã primarã, cu caracter familial si mai frecventã la bãrbati, în care diferite defecte metabolice imprecis cunoscute sunt responsabile pentru o sintezã crescutã de acid uric, pentru o excretie scãzutã sau pentru ambele tulburãri. În alte cazuri, anumite enzime sunt partial sau total deficiente (hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaza). Desi defectele metabolice mentionate au un caracter ereditar, boala se manifestã rar în copilãrie iar la femei apare numai dupã menopauzã. Existã si forme în care hiperuricemia si simptomele de gutã reprezintã doar simptome secundare în cadrul altor boli ereditare (sindromul Lesch-Nyhan în care leziunile articulare sunt asociate cu simptome nervoase). Cazurile mai rare de gutã secundarã sunt de obicei urmarea unei sinteze si degradãri exagerate de acizi nucleici, asa cum se întâmplã în poliglobulii, leucemii sau limfoame, dar si în diferite forme de cancer în care în organism se formeazã si se distrug celule în mod excesiv. Insuficienta functiei renale întâlnitã în nefrite cronice sau rinichi polichistic poate duce de asemenea la hiperuricemie si gutã, ca si tulburãrile matabolice produse de diabet, hipotiroidism sau hiperparatiroidism. Ele sunt favorizate de regimul carnat exagerat, sedentarism, consumul de alcool sau medicamentele diuretice. Din aceastã cauzã guta era mult mai frecventã în secolul trecut. Acidul uric în exces în sânge se depune de preferintã la nivelul articulatiilor, dar si în alte tesuturi putin vascularizate si bogate în mucopolizaharide acide. Sunt interesate în special articulatiile mici ale degetelor, mai ales halucele (se presupune cã temperatura mai scãzutã la acest nivel favorizeazã depunerea uratilor în tesuturile articulare si periarticulare); pot fi interesate si glezna, cãlcâiul sau genunchiul. Depunerea acidului uric sub formã de urati determinã reactie inflamatoare acutã a membranei sinoviale, cu congestie si exudat bogat în leucocite continând cristale de urati. Articulatia este tumefiatã, rosie si foarte dureroasã. Dacã depunerile se repetã, dupã un anumit interval, pe suprafata cartilajelor articulare, ca si a membranei sinoviale, depozitele de urati încep sã aparã ca niste granulatii albe strãlucitoare tofi, constituite din cristale vizibile la microscop dacã tesuturile au fost fixate în alcool. În jurul acestor cristale se produce o reactie inflamatoare cu leucocite, macrofage, celule gigante multinucleate si fibroblasi, apoi un tesut de granulatie care evolueazã spre fibrozã. Tofii prezintã tendintã la fuziune si crestere în volum. Fibroza progresivã a articulatiei ca si erodarea cartilajelor articulare si a tesutului osos subiacent duce la diminuarea sau suprimarea mobilitãtii articulatiilor interesate, la procese de anchilozã. Pe lângã sinoviale, cartilaje si capsule articulare, tofii pot fi întâlniti mai rar si în alte tesuturi: cartilajele urechii sau nasului, laringe, limbã, valve endocardice, aortã, sclerotica ocularã, piele. Excretia crescutã de urati duce si la depunerea lor în rinichi, de obicei la nivelul piramidelor, cu producerea de nefrozã uricã, care poate genera scleroza renalã. Pe cãile urinare se întâlnesc nu rar calculi de urati. Uneori depozite masive de urati pot fi vãzute sub formã de pulbere strãlucitoare galbenã-aurie la vârful piramidelor renale la nou nãscutii decedati în urma unei distrugeri masive de globule rosii (crizã hemoliticã) sau la cei cu tumori maligne, mai ales dupã tratamente agresive cu citostatice. Modificarea poartã numele de infarct uric; denumirea este imprecisã întrucât, cel putin la început, nu existã necrozã tisularã, desi cu timpul tesutul renal poate fi afectat de depunerea repetatã a uratilor. La persoanele cu hiperuricemie, acidul uric în exces în sânge se poate depune la nivelul unor tesuturi necrotice, inclusiv a unor infarcte, realizând acelasi aspect, în aceste cazuri se vorbeste de incrustatie uricã.


Inflamatia seroasa si serofibrinoasa

Inflamatia seroasã

Inflamatia seroasã se traduce printr-un exudat lichid abundent de culoare gãlbuie a serului sanguin (exudat serocitrin) cu un continut în proteine superior transudatului, fãrã prezenta unor cantitãti importane de fibrinogen. Exudatul seros este sãrac în celule inflamatoare, fiind clar, transparent. În primele faze, exudatul din orice reactie inflamatoare are un caracter seros, dupã care se poate transforma în alte tipuri de exudat. Se întâlneste la nivelul sau pe suprafata unor organe interesate de un proces inflamator acut si este urmarea hiperemiei si edemulul inflamator care determinã iesirea unei cantitãti abundente de plasmã în afara vaselor. Este foarte caracteristic în inflamatia seroaselor care tapeteazã cavitãtile generale ale organismului, pleura, pericardul, peritoneul, dar si la nivelul sinovialei articulare, a burselor tendinoase sau a vaginalei testiculului. În cavitate se acumuleazã o cantitate uneori abundentã de exudat clar, membranele seroase apãrând congestionate. Examenul microscopic pune în evidentã un numãr redus de leucocite sau celule mezoteliale descuamate. Inflamatia seroasã poate fi urmarea unui traumatism sau apare în infectii (viroze, tuberculozã, reumatism, sifilis). Interesarea concomitentã a mai multor cavitãti poartã numele de poliserozitã. Se întâlneste si în fazele timpurii ale inflamatiilor mucoaselor cãilor respiratoare, digestive sau urogenitale, dar exudatul seros se încarcã curând cu mucus, transformându-se într-un exudat seromucos. În leziunile cutanate inflamatia seroasã este responsabilã de aparitia edemului inflamator, a urticariei (leziuni edematoase de culoare albã a portelanului înconjurate de zone congestive), a papulelor (ridicãturi circumscrise) si în special a flictenelor (mici colectii seroase apãrute în grosimea epidermului), veziculelor si bulelor (colectii seroase mai mici sau mai mari subepidermice). Aceste leziuni apar sub actiunea factorilor fizici (raze solare, cãldurã), chimici (diferite substante toxice, caustice sau corozive) si în infectii cu diferiti microbi, în special virusuri (herpes, herpes zoster, varicelã). În ultima împrejurare, leziunile cutanate sau exantemul constituie simptomul caracteristic al bolii infectioase respective. Inflamatia seroasã se întâlneste si la nivelul unor organe parenchimatoase, ficat, miocard, rinichi, creier, în cadrul unor boli infectioase, în intoxicatii sau în reactii imune, ca simptom principal sau secundar al acestor boli. În aceste cazuri, pe lângã leziuni alterative mai mult sau mai putin pronuntate ale celulelor parenchimatose, în interstitiu se constatã un edem cu lichid seros, sãrac în celule inflamatoare. În cazurile când exudatul seros contine o cantitate mai mare de fibrinogen care se depune sub formã de fibrinã pe suprafata seroaselor sau a mucoaselor, apare

inflamatia serofibrinoasã

În general, în cazul când nu reprezintã faza incipientã a unei reactii inflamatoare mai grave, inflamatiile seroase au un caracter benign, lichidul putându-se resorbi fãrã sã se producã alte complicatii. În functie de continutul în fibrinã, reactiile seroase pot fi urmate uneori de procese de fibrozã consecutive transformãrii conjunctive a depozitelor de fibrinã, ducând la aparitia de aderente între foitele seroase. Un anumit grad de fibrozã interstitialã poate fi întâlnit si în organele parenchimatoase în urma unor inflamatii seroase mai grave.


Inflamatia fibrinoasa

În inflamatia fibrinoasã, modificãrile inflamatoare mai pronuntate induc o permeabilitate vascularã mult crescutã permitând constituirea unui exudat bogat în proteine, în special în fibrinã care se precipitã sub forma de depozite albicioase-cenusii, pãroase pe suprafata seroaselor sau mucoaselor. Se întâlneste la nivelul seroaselor, în special a cavitãtilor pleuralã si pericardicã, mai ales în tuberculozã si reumatism, suprafata congestinatã a acestor seroase fiind acoperitã cu depozite mai mult sau mai putin abundente de fibrinã care le conferã un aspect pãros sau de pâine unsã cu unt. Într-o fazã a pneumoniei, inflamatia produsã de multe ori de pneumococi determinã umplerea alveolelor pulmonare cu o retea de fibrinã (pneumonie crupoasã). Anumite depozite de fibrinã pot apărea în interstitiul diferitelor organe în cursul diverselor procese inflamatoare nesupurative. La nivelul mucoaselor, în special respiratoare si digestivã, depozitele de fibrinã seamãnã cu niste membrane lipsite de structurã celularã, de unde denumirea de inflamatie de tip pseudomembranos care se mai dã inflamatiei fibrinoase în aceste conditii. Sunt interesate în special amigdalele si faringele, procesul inflamator prezentând o tendintã de extensiune spre fosele nazale sau spre laringe si cãile respiratoare. Inflamatia este determinatã de infectii microbiene în special cu bacili difterici sau streptococi. Obstruarea laringelui cu false membrane de fibrinã constituie o complicatie gravã a difteriei, crupul difteric. Exudat pseudomembranos se întâlneste mai rar si pe mucoasa altor segmente digestive, ca si pe cea urogenitalã, la nivelul vezicii urinare, a vaginului si a vulvei. Inflamatia fibrinoasã de la nivelul mucoaselor poate îmbrãca în functie de gravitatea leziunilor mai multe aspecte. Când leziunile sunt mai superficiale, pseudomembrana de fibrinã se desprinde cu usurintã de pe suprafata mucoaselor care apar congestionate dar fãrã ulceratii sau interesate numai de ulceratii superficiale. În aceste cazuri se vorbeste de inflamatie crupoasã. Când mucoasa este mai profund ulceratã, falsele membrane aderã puternic de tesutul conjunctiv si falsa membranã se desprinde cu greutate, apãrând o suprafatã hemoragicã. Acest aspect este realizat în special de difterie de unde denumirea de inflamatie difteroidã. În alte cazuri depozitul pseudomembranos se usucã si se eliminã împreunã cu tesutul subiacent necrozat. Aceastã situatie se întâlneste de exemplu la nivelul plãcilor lui Peyer, în febrã tifoidã si se numeste inflamatie crustoasã. Microscopic, falsele membrane apar formate din reteaua de fibrinã care contine un numãr redus de leucocite, cu exceptia stratului profund, unde aceste celule sunt mai numeroase, putând fi amestecate cu celule epiteliale descuamate. Cantitatea redusã de celule inflamatoare din exudat explicã tendinta mai redusã de autolizã si resorbtie, cu evolutia spre organizare în tesut de granulatie si tesut conjunctiv, mai ales în formele difteroide. La nivelul cavitãtilor seroase aceastã evolutie duce la constituirea de aderente (simfize sau sinechii); îngustãri sau obliterãri a unor traiecte se pot întâlni la nivelul mucoaselor. În formele crupoase se întâlneste mai des eventualitatea ramolirii si desprinderii falselor membrane de pe mucoasa mai putin alteratã. Rar se întâlnesc false membrane si la nivelul unor plãgi cutanate suprainfectate cu diferiti microbi în special cu bacili difteroizi..


Inflamatia difterica

La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase: difteria si dizenteria. Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe - faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup difteric.Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele membrane plutesc la suprafata apei.Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza. Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin expectoratii: sputa in “zeama de prune” si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu formarea de bride sau simfize (sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui). Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin).


Inflamatia hemoragica

Aparitia unui exudat hemoragic este o eventualitate mai rarã care complicã de obicei alte tipuri de reactii inflamatoare în special cale seroase si serofibrinoase, dar uneori si cele supurate, care capãtã un caracter mai mult sau mai putin sanguinolent. Se întâlnesc în special pleurezii serohemoragice sau serofibrinohemoragice, cu exudat de culoare rosie sau rosie-brunã, la bolnavi cu tuberculozã dar si în interesarea pleuralã de cãtre metastaze tumorale. Mai rar, acest aspect în aceleasi conditii poate fi observat în cavitãtile peritonealã si pericardicã. Un exudat serohemoragic si fibrinohemoragic caracterizeazã primele faze, de congestie si de hepatizatie rosie a pneumoniilor lobare si acelasi aspect poate fi întâlnit si în diferite forme de bronhopneumonie, în special de naturã gripalã. Exudatul hemoragic este caracteristic formelor toxice de infectie gripalã, putând fi întâlnit si la nivelul mucoaselor (traheobronsite hemoragice), cât mai ales în alte organe interne. În sistemul nervos central poate apare un proces de encefalitã hemoragicã cu producerea de numeroase hemoragii mici care pe suprafata de sectiune a emisferelor cerebrale si cerebeloase apar ca mici puncte de culoare rosie brunã care nu dispar la radere cu cutitul. Este vorba de hemoragii pericapilare si periarteriolare produse prin diapedezã care, când sunt numeroase si intereseazã regiuni importante din creier, pot fi mortale. In alte boli infectioase se caracterizeazã printr-o pronuntatã tendintã de a produce leziuni hemoragice (tifos exantematic, septicemii grave cu sindrom Watterhouse- Frideriksen). În antrax, atât leziunile cutanate cât si cele pulmonare sau intestinale prezintã un aspect edematos hemoragic; poate apare si meningoencefalitã hemoragicã. Formele grave de variolã se însotesc de leziuni hemoragice în mãduva hematogenã, pe suprafata mucoasei digestive si urinare sau a seroaselor. Pesta se caracterizeazã prin aspectul intens necrotic si hemoragic al leziunilor produse atât în ganglioni, cât si în plãmâni sau în restul organelor, inclusiv în piele; în formele septicemice, se justificã denumirea de ciumã neagrã. În general, exudatul hemoragic constituie particularitatea formelor grave, hipertoxice ale diferitelor boli infectioase. La persoanele cu boli hemoragice, diferitele reactii inflamatoare prezintã de asemenea o pronuntatã tendintã de a determina exudate cu caracter hemoragic.


Abcesul

Abcesul este o leziune bine delimitatã de formã ovalã sau rotundã, unicã sau multiplã, constând dintr-o cavitate plinã cu puroi delimitatã de o zonã de tesut necrotic, congestiv. Cavitatea rezultã din necroza tesutului infiltrat cu leucocite, proces numit supuratie sau ramolitie purulentã. La palpare produce senzatia caracteristicã de fluctuentã. Se întâlneste în tesutul celular subcutanat, unde reprezintã propagarea unei infectii cutanate, ca si în orice organ, unde infectia a ajuns pe cale sanguinã sau limfaticã sau prin intermediul unor canale (tract gastrointestinal, cãi biliare, bronhii, cãi urinare). Prezintã tendinta de a se deschide la suprafata corpului sau a diferitelor organe prin aparitia în urma necrozei a unui traiect patologic numit fistulã. Deschiderea la suprafata mucoaselor sau a seroaselor se complicã cu inflamatia purulentã a acestor structuri. Infiltrarea puroiului în interstitiul unui organ poate duce la aparitia de noi abcese (abcese propagate). Fatã de aceste aspect caracteristic abcesului acut, care prezintã prin excelentã toate simptomele inflamatiei, cu trecerea timpului în jurul leziunii se constituie un tesut de granulatie care contribuie la producerea de nou exudat purulent de unde numele de membranã piogenã. Evolutia procesului duce si la constituirea unei membrane periferice fibroase, semnele inflamatiei acute diminuând pe mãsura trecerii procesului în cronicitate (abces cronic). Semnele inflamatoare sunt mai putin evidente si în cazul abceselor determinate de infectia tuberculoasã (abces rece); suprainfectia acestor leziuni cu germeni piogeni poate duce la reaparitia acestor semne (abces rece încãlzit). Stafilococii prezintã o deosebitã perdilectie de producere a unor leziuni abcedate.

Flegmonul

Flegmonul se caracterizeazã prin infiltratia purulentã a diferitelor tesuturi si organe ceea ce favorizeazã extinderea infectiei si conferã o gravitate sporitã leziunii. Poate fi întâlnit la orice nivel, dar apare caracteristic în tesutul celular subcutanat al extremintãtilor, unde fenomenele inflamatoare sunt foarte exprimate, ca si în apendice sau colecist unde poate produce perforarea organelor respective cu peritonitã purulentã consecutivã. Ambele tipuri de leziuni purulente, dar mai ales flegmonul, se pot complica cu limfangite, limfadenite si flebite. Pãtrunderea si înmultirea microbilor în sânge cu aparitia unor simptome caracteristice acestei situatii constituie septicemia, spre deosebire de bacteriemie, care este pãtrunderea trecãtoare si asimptomaticã a microbilor în sânge. Prezenta puroiului în sânge constituie piemia, care de regulã este concomitentã cu prezenta microbilor, fiind vorba de o septicopiemie. Din sânge microbii rãspândesc infectia în diferite organe producând abcese metastatice si supuratii. În cavitãtile seroase, microbii piogeni determinã aparitia de colectii purulente sau empieme, cel mai caracteristic fiind empiemul toracic. Suprafata congestionatã si ulceratã a seroaselor este acoperitã de depozite fibrinopurulente si cavitatea se umple cu lichid purulent. Peritonita purulentã, complicatie a perforatiilor organelor abdominale sau a plãgilor peretelui abdominal este o boalã foarte gravã. Pe suprafata mucoaselor se întâlnesc inflamatii purulente în care puroiul se amestecã cu mucusul, constituind aspectul de catar purulent (rinite, sinuzite, bronsite). Este caracteristicã inflamatia purulentã a uretrei determinatã de gonococ sau blenoragia. O serie de aspecte particulare sunt realizate de inflamatia purulentã de la nivelul pielii. Transformarea continututui seros al veziculelor si bulelor în puroi duce la aparitia pustulelor. Când pustula se acoperã cu o crustã rezultatã din uscarea exudatului, se transformã în impetigo. Inflamatia purulentã a folicului pilos se numeste foliculitã, când intereseazã si glandele anexe se numeste furuncul. Mai multi furunculi învecinati formeazã furunculul antracoid sau carbunculul, nume derivat din relativa asemãnare cu leziunea cutanatã produsã de bacilul cãrbunos. Supuratia glandelor sudoripare axilare constituie hidrosadenita. Flegmonul extremitãtii degetelor se numeste panaritiu, în timp ce supuratia în jurul unghiilor paronichie sau perionichie. Prin tendinta la complicatii si generalizare, inflamatia purulentã rãmâne, în ciuda eficacitãtii tratamentului cu antibiotice, una din formele grave de inflamatie.

Granulom de corp strain

Inflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este incompleta, cand noxele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este prezent. Inflamatia cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de aparare. Caractere generaleProcesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite, plasmocite; tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.; raspunsul tesutului de granulatie poate fi discret si inaparent. In inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional. Vindecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida.Inflamatia cronica poate coexista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de colecistita acuta (cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc.

Inflamatia granulomatoasa de corp strainTipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal, ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea cu beriliu ete. Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati care pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu diametru de 100m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de corpi straini fagocitati.


Caractere generale ale inflamatiei virale

Inflamatii virale

Poliomelita

Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta. Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor denervati.

Rabia

Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusulintra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni. Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin insuficlent a centrilor respiratori. Morfologie macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara; microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.


Alte inflamatii granulomatoase specifice

O serie de boli de naturã microbianã produc leziuni granulomatoase care fãrã sã prezinte specificitatea leziunilor tuberculoase sau sifilitice, permit presupuneri asupra naturii bolii care trebuie însã confirmatã prin probe microbiologice, biologice ca si printr-o anamnezã amãnuntitã.

Limfogranulomul inghinal sau venerian (boala Nicholas Favre)

Limfogranulomul inghinal sau venerian (boala Nicholas Favre) este produs de o chlamidie, bacterie de micã dimensiune care nu se înmulteste decât în celulele vii. Microbul pãtrunde în organism prin contact sexual (a patra boalã venericã), determinând la nivelul organelor genitale externe o micã leziune papuloasã-vezicuoasã, ulceratã care trece de multe ori neobservatã, mai ales la femeie. Dupã 1-2 sãptãmâni de produce hipertrofia progresivã a ganglionilor regionali, uni, sau bilateral; de obicei sunt interesati nodulii limfatici inghinali, la femeie si cei perirectali. Nodulii sunt suculenti si sensibili, devin apoi fluctuenti prin necrozã si abcedare, producându-se multiple fistule cutanate caracteristice bolii (poradenitã). Microscopic, în noduli se întâlnesc multiple granuloame cu centrul necrozat continând granulocite în diverse stadii de necrobiozã. Zonele de necrozã si supuratie sunt înconjurate de macrofage cu aspect epiteloid si rare celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp strãin, continând uneori incluzii citoplasmatice (corpusculi Gamma) ce reprezintã resturi celulare fagocitate. La exterior se gãsesc limfocite si plasmocite precum si un proces de fibrozã care explicã evolutia leziunii spre induratie. Specificitatea acestui tablou microscopic trebuie confirmatã prin probe biologice (intradermoreactia Frei cu filtrat de puroi ganglionar din cazuri sigure de limfogranulom inghinal, reactie de fixare a complementului). În cazuri rare se întâlnesc si leziuni cerebrale, meningeale, pulmonare sau osteoarticulare. Fibroza nodulilor limfatici inghinali poate produce stazã limfaticã si elefantiazã a membrelor inferioare. La femeie fibroza nodulilor perirectali poate simula un carcinom rectal.

Boala zgârieturii de pisicã

Boala zgârieturii de pisicã este urmare a inoculãrii agentului patogen prin excoriatia tegumentelor de cãtre animalul respectiv. Mult timp presupus a fi un virus, agentul patogen s-a dovedit în ultimul timp a fi un cocobacil care poate fi pus în evidentã prin impregnare cu nitrat de argint, fiind Gram negativ. La locul de inoculare, dupã 3-10 zile, apare o papulã eritematoasã, rar o leziune pustuloasã. Dupã 2 sãptãmâni se produce hipertrofia nodulilor limfatici regionali cu abcedarea lor. Microscopic, aspectul este destul de asemãnãtor cu cel din limfogranulomul venerian. Se formeazã leziuni nodulare care se necrozeazã în centru; în aceastã zonã granulocitele sunt mai rare decât în boala precedentã. La periferia zonei de necrozã existã o hiperplazie de macrofage cu caractere epiteloid, apoi o hiperplazie de limfocite si plasmocite. De multe ori granuloamele au o formã stelatã. Natura leziunii trebuie confirmatã prin depistarea în antecedente a agresiunii feline si prin pozitivitatea reactiei cu filtrat de puroi dintr-un caz confirmat de boalã.

Tularemia

Tularemia este o boalã infectioasã care apare în urma manipulãrii animalelor infectate cu Pasteurella tularensis. Dupã un scurt episod febril, în organism se produc leziuni ganglionare granulomatoase, foarte asemãnãtoare foliculului tuberculos, în centrul necrotic, abcedat, întâlnindu-se însã granulocite pe cale de dezintegrare. Caracterul mai acut, supurativ al leziunii, ca si antecedentele bolnavului (contact cu animale, în special sãlbatice) si probele biologice (intradermoreactie pozitivã la tularinã, probe serologice pozitive) permit un diagnostic de precizie. În unele cazuri, în functie de poarta de intrare, se întâlnesc si leziuni oculare, gastrointestinale, pleuropulmonare, septicemice, cu evolutie mai acutã. Leziuni microscopice asemãnãtoare tularemiei caracterizeazã si formele mai usoare de pestã sau ciumã, care se întâlnesc rareori, accidental, si în Europa. Boala este produsã de un microb înrudit, Pasteurella pestis. Caracterul leziunilor întâlnite în ganglioni, în forma bubonicã, este însã mai acut existând si tromboze vasculare cu exudat hemoragic; necroza este mai extinsã. În afarã de formele ganglionare sau bubonice de pestã existã si forme pneumonice sau septicemice cu evolutie exceptional de gravã. În ultimul timp, la copii în special, s-au întâlnit limfadenite mezenterice, simulând clinic apendicita acutã, produse de Pasteurella pseudotuberculosis, în ganglionii mezenterici hipertrofiati punându-se în evidentã modificãri microscopice asemãnãtoare celor din tularemie. Granuloame cu caracter asemãnãtor celor din tuberculozã sau sarcoidozã (foliculi epiteloizi cu celule Langhans si periferie limfoplasmocitarã) se pot întâlni în ganglionii bolnavilor cu forme cronice de brucelozã, boalã infectioasã produsã de diferitele tipuri de Brucella. Diagnosticul este asigurat de reactii serologice (reactia Wright, microreactia Huddleson) sau biologice (intradermoreactia Burnet la brucelinã) pozitive. Acelasi aspect poate fi întâlnit si în organele bolnavilor cu forme cronice sau subacute de morvã, în special în ganglioni, splinã si ficat. Boala, produsã de bacilul maleic, se ia de la animale si determinã de obicei forme septicopiemice acute foarte grave, cu mortalitate ridicatã. În formele cronice, intradermoreactia pozitivã la maleinã permite un diagnostic de sigurantã. Leziuni granulomatoase specifice se observã si în rinosclerom boalã cu evolutie cronicã interesând mucoasa rinofaringianã si putându-se extinde la cãile respiratoare, produsã probabil de Klebsiella rhinoscleromatis, microb constant gãsit în leziune dar si pe mucoasa nazalã normalã. Boala se prezintã sub formã de noduli care duc la îngrosarea mucoasei cu deformarea, uneori monstruoasã, a nasului si obstructia foselor nazale si chiar a cãilor respiratoare. Microscopic, într-o proliferare de tesut conjunctiv si plasmocite, multe din ele degenereazã hialin sub formã de corpusculi Russell, se întâlnesc macrofage hipertrofiate cu citoplasmã vacuolarã, spumoasã, continând bacilii rinoscleromului, numite celule Mikulicz.


Inflamatii micotice si parazitare

Infectiile produse de ciuperci sau micozele sunt boli mai rare la latitudinea noastrã geograficã. În ultimii ani ele au devenit însã mai frecvente atât în urma aplicãrii pe scarã largã, uneori prea largã, a tratamentului cu antibiotice care predispune la infectii micotice prin suprimarea florei microbiene antagoniste de la nivelul diferitelor mucoase, cât si în urma intensificãrii circulatiei oamenilor pe suprafata globului. În general ciupercile determinã procese inflamatoare subacute sau cronice ducând de multe ori la constituirea de leziuni granulomatoase destul de caracteristice. Structura epiteloidã si prezenta celulelor gigante Langhans în aceste granuloame micotice sugereazã uneori o infectie tuberculoasã dar de cele mai multe ori supuratia centralã cu aparitia unui puroi format din granulocite distruse si mai ales punerea în evidentã a ciupercii pe preparate colorate cu PAS, gram sau impregnate cu nitrat de argint, uneori chiar în coloratii cu hematoxilinã-eozinã, clarificã diagnosticul. În cazuri mai dificile se urmãreste izolarea ciupercii pe medii de culturã.

Actinomicoza

Actinomicoza este produsã de ciupercile Actinomyces israeli si bovis, care pãtrund în organism sub formã de spori prin leziuni ale mucoaselor. Dupã poarta de intrare, existã forme cervicofaciale, cele mai frecvente interesând cãile aeriene si digestive superioare, în special cavitatea bucalã si maxilarul inferior, forme toracice cu interesarea plãmânului si forme abdominale cu localizare predilectã în intestinul gros si apendice. Orice alt organ poate fi lezat prin rãspândirea infectiei din aceste focare. Leziunile se prezintã ca niste noduli duri care ulterior devin fluctuenti si fistulizeazã scurgându-se un puroi care contine granule de culoarea galbenã a sulfului. Microscopic se observã granulomul actinomicotic caracterizat printr-o zonã centralã de supuratie în care printre granulocite si detritus apare miceliul micotic ca o formatiune policiclicã asemãnãtoare unui ghem, hematoxilinofilã, la periferia cãrei conidiile apar în formã de mãciucã. În jur existã o proliferare de celule epiteloide, de multe ori încãrcate cu lipide (celule xantomatoase) si celule gigante multinucleate, apoi tesut de granulatie evoluând spre fibrozã, ceea ce explicã duritatea lemnoasã a leziunilor înainte de abcedare. Leziuni foarte asemãnãtoare se observã în nocardiozã, micozã produsã de Nocardia asteroides, diferitã de actinomicetes prin faptul cã este aerobã.

Histoplasmoza

Histoplasmoza, produsã de Histoplasma capsulatum, apare în urma infectiei aeriene pulmonare care determinã un infiltrat pneumonic însotit de limfadenitã, foarte asemãnãtor complexului primar tuberculos de care poate fi diferentiat numai prin rezistenta la tratamentul cu tuberculostatice si pozitivitatea intradermoreactiei la histoplasminã. Se observã diseminãri în ficat, splinã, ganglioni limfatici, creier si alte organe la persoane debilitate, în special la copii mici. În organele respective apar noduli histiocitari cu zone de necrozã si abcedare centralã. În citoplasma celulelor histiocitare hipertrofiate se constatã numerosi corpusculi rotunzi sau ovali de 1-2 microni diametru înconjurati de spatii clare; corpusculii se coloreazã cu PAS sau nitrat de argint si reprezintã ciuperca. Ei pot fi pusi în evidentã si în frotiurile de mãduvã hematogenã sau ganglioni colorate cu Giemsa. În diferitele forme de blastomicozã, produse de Blastomyces dermatitidis sau brasiliensis, în granuloamele cutante sau viscerale cu aspect de folicul tuberculos abcedat, ciuperca se regãseste în citoplasma celulelor gigante de tip Langhans, sub formã de corpusculi rotunzi, cu dublu contur, care se coloreazã cu PAS sau cu nitrat de argint. În coccidiomicozã, produsã de Coccidioides immitis, foliculii pseudotuberculosi contin celule Langhans în citoplasma cãrora ciuperca apare sub formã de corpusculi rotunzi cu dublu contur continând mai multi endospori rotunzi PAS pozitivi. Criptococoza se caracterizeazã prin leziuni cutanate si pulmonare care se pot generaliza interesând în aceste cazuri si sistemul nervos central. Agentul etiologic, Cryptoccocus neoformans, apare ca un corpuscul rotund sau oval de 5-10 microni diametru, înconjurat de o capsulã gelatinoasã proeminentã, dând impresia unei aureole clare pe preparate colorate cu tus de China. Leziunile îmbracã un caracter pseudotuberculos. Abuzul tratamentelor cu antibiotice a determinat cresterea incidentei cazurilor de aspergilozã, candidozã sau mucormicozã, boli produse de ciupercile Aspergilus, Candida sau Mucor, de obicei saprofite ale cãilor respiratoare digestive sau genitale. Se întâlnesc infectii pulmonare, digestive, urogenitale, uneori cerebrale. La aceste nivele se observã abundente filamente miceliene si corpusculi levuriformi rotunzi caracteristici acestor ciuperci.

Granulomatoze parazitare

Bolile parazitare sau infestatiile se caracterizeazã de multe ori prin reactii proliferative ducând la constituirea de granuloame cu aspect caracteristic.

Toxoplasmoza

Toxoplasmoza este o boalã produsã de Toxoplasma gondii, protozoar parazit obligator intracelular de formã rotundã, ovalã sau semilunarã cu dimensiuni de 5x2,5 microni, cu citoplasmã bazofilã si nucleu proeminent. Boala se ia de la pisicã care eliminã parazitul prin materiile fecale sub formã de oochisturi. Vaca, oaia si porcul pot servi de gazdã intermediarã. Omul se infesteazã pe cale digestivã, existând si posibilitatea infectiei transplacentare. Plecat din mucoasa intestinalã, parazitul poate trãi si prolifera în orice tesut din organism. În functie de masivitatea infestatiei si rezistanta organismului, formele de boalã oscileazã între cele inaparente si cele fatale. La persoanele cu imunitate normalã, infestatia produce simptome discrete sau este inaparentã. Ea se manifestã la feti, nou-nãscuti sau imunodeficientii de orice vârstã. Are urmãri grave infestatia femeii în timpul graviditãtii, cu transmiterea ei transplacentarã, ceea ce impune evitarea în aceastã perioadã a contactului cu pisicile sau consumul de alimente nefierte. Generalizarea infestatiei poate produce avort sau leziuni generalizate acute caracterizate prin eruptii cutanate si leziuni pulmonare, cardiace, osoase, musculare, hepatice, oculare. Focarele de necrozã, determinate de prezenta parazitului sunt înconjurate de noduli de macrofage si rare granulocite. În creier apar noduli microgliali, în plãmân fenomene de pneumonie interstitialã. Când s-a produs un relativ transfer de anticorpi de la mamã, infestatia fetalã primeste o evolutie subacutã. Se produc noduli histiocitari în creier, retinã, coroidã, în jurul unor chisturi parazitare cu tendintã la fibrozã si calcificare. Leziunile cerebrale pot determina focare de ramolisment, hidrocefalie sau atrofie cerebralã; la necropsie chisturile calcificate se percep ca granule de nisip. Corioretinita de obicei bilateralã determinã tulburãri de vedere. Diagnosticul sugerat de aceste leziuni trebuie confirmat prin punerea în evidentã a parazitului în sectiuni sau izolarea lui din sânge sau lichidul cefalorahidian. La adulti boala se traduce prin febrã si mãrirea nodulilor limfatici. Microscopic, pe lângã o exprimatã hiperplazie limfohistiocitarã cu hipertrofia centrilor germinali se întâlnesc grupuri de celule epiteloide. Parazitul poate fi pus în evidentã cu dificultate, asa cã diagnosticul trebuie confirmat prin reactii serologice (Sabin-Feldman sau imunofluorescentã).

Cisticercoza

Cisticercoza este rezultatul infestatiei cu larve de Taenia solium sau saginata, în urma consumãrii cãrnii de porc sau vitã insuficient fiartã continând cisticerci, forme chistice ale acestor larve. Contaminarea se poate face si cu alte alimente infestate. Larvele traverseazã peretele intestinal si pe cale limfaticã sau venoasã ajung în capilarele pulmonare de unde se rãspândesc în întreg organismul. În diferite organe, piele, tesut celular subcutanat, muschi scheletici, miocard, creier, ochi, ficat, plãmân, apar mici chisturi translucide înconjurate de o reactie inflamatoare cu numeroase granulocite eozinofile si neutrofile. Moartea parazitului determinã formarea unui granulom gigantofolicular care se fibrozeazã si se calcificã. Leziunile cerebrale pot determina crize epileptice, cele oculare tulburãri de vedere, cele endocardice leziuni valvulare.

Echinococcoza

Echinococcoza sau chistul hidatic este urmarea infestatiei cu ouã de Taenia echinococcus care sunt eliminate de câine prin materiile fecale. Din aceste ouã, în portiunea proximalã a intestinului ies larve care strãbãtând mucoasa pe cale limfaticã sau sanguinã ajung în ficat, plãmân si apoi oriunde în organism, în special în oase si creier. Leziunea, uneori multiplã, se prezintã sub forma unui chist de dimensiuni variind între cele microscopice si cele ale unui cap de fãt, continând un lichid clar. Peretele chistului este format dintr-o membranã internã nucleatã, membrana germinativã sau proligerã, care cu timpul produce vezicule hidatice fiice, apãrând sub forma unui nisip hidatic; ele contin scolexuri si în caz de rupturã a chistului originar se pot împrãstia în organism determinând aparitia de noi leziuni. La exterior existã o a doua membranã lamelarã anucleatã. În jur, organismul produce o membranã conjunctivã infiltratã cu macrofage, celule gigante si eozinofile. În forma numitã alveolarã, chistul hidatic lipsit de o membranã lamelarã bine dezvoltatã infiltreazã organul parazitat sub formã prelungiri ramificate având aspectul unor vilozitãti placentare sau cel al unor tumori infiltrative constituite din numeroase vezicule (chist hidatic multilocular). În jur se produce o reactie granulativã cu granulocite neutrofile si eozinofile, macrofage, celule gigante si fibroblasti ducând pânã la urmã la aparitia unei membrane reactive conjunctive. Aceastã formã prezintã o mare tendintã de diseminare prin interceptarea vaselor sanguine. Chistul hidatic se poate infecta (chist hidatic abcedat), sau se poate elimina pe calea unei fistule la exterior sau în cavitãtile organismului. Mai rar se poate elimina pe o cale naturalã (bronhii). În unele cazuri moartea parazitului duce la calcificarea leziunii.

Trichinoza

Trichinoza este helmintiaza dobânditã în urma consumãrii cãrnii de porc infestatã cu chisturi de Trichinella spiralis. Din duoden, pe cale limfaticã si sanguinã, larvele se rãspândesc în întreg organismul, prezentând o deosebitã predilectie pentru musculatura striatã, în special pentru diafragm, fesieri, pectorali, deltoid, intercostali dar si muschii ochiului, muschii laringieni sau miocard. În general apar susceptibili muschii activi, cu mare consum de glicogen. Mai pot fi interesate seroasele si sistemul nervos central. În muschi parazitii pãtrund în interiorul fibrelor musculare, pe care le distrug, dând nastere unei formatiuni chistice ovoide, cu un perete hialin, acelular, în interiorul cãreia se întâlnesc una sau douã larve spiralate. În jur se produce o reactie inflamatoare cu limfocite si numeroase eozinofile, uneori cu celule gigante. Fibrele învecinate suferã un proces de distrofie hialinã si necrozã. Cu timpul, peretele chistului se calcificã, putând apare vizibil macroscopic sub forma unor granulatii albe-cenusii; parazitul poate supravietui peste 10 ani în astfel de chisturi. În miocard nu se produce încapsulare, întâlnindu-se doar focare de necrozã si inflamatie interstitialã cu numeroase eozinofile care duc la fibrozã. În creier se întâlneste o infiltratie limfohistiocitarã care poate interesa si meningele ca si focare de hiperplazie glialã sau noduli limfoeozinofili înconjurând parazitul viu sau mort.


Complexul primar TBC

Tuberculoza primarã este constuituitã de totalitatea leziunilor apãrute în urma primului contact al organismului cu bacilii tuberculosi (tuberculozã de primo infectie). În cursul acestei perioade, cam în 10-14 zile, organismul se sensibilizeazã fatã de bacilul tuberculos, ceea ce opreste evolutia în continuare a infectiei si constituirea unor leziuni mai extinse. De obicei primoinfectia se produce în copilãrie sau adolescentã, cu exceptia celor care nefiind expusi în aceastã perioadã, se pot îmbolnãvi de tuberculozã la o vârstã adultã. Infectia este totdeauna exogenã în aceastã formã de tuberculozã, producându-se de cele mai mute ori pe cale aerianã, cu exceptia unor cazuri mai rare în care contaminarea prin lapte infectat determinã leziuni intestinale sau faringiene. Pe calea obisnuitã aerianã, bacilii inhalati se opresc în peretii alveolelor, determinând la început inflamatia exudativã nespecificã care curând se transformã într-o leziune proliferativã specificã cu localizare caracteristicã. Leziunea de primoinfectie se întâlneste în partea inferioarã a lobului superior sau în partea superioarã a lobului inferior în apropierea pleurei. Foarte rar este bilateralã sau situatã în alte regiuni ale plãmânilor. Are o formã rotundã, cu un diametru de 1-1,5 cm, de culoare albicioasã-cenusie, net delimitatã de tesutul pulmonar înconjurãtor. Pe mãsura instalãrii alergiei, consistenta , fermã la început, devine mai moale. Aceastã leziune numitã afect primar sau nodulul lui Ghon se complicã cu infectia vaselor limfatice care merg la hilul plãmânului (limfangitã tuberculoasã) si cu inflamatia ganglionilor traheobronsici (limfadenitã tuberculoasã). Cele trei leziuni care constituie amprenta infectiei tuberculoase primare poartã numele de complex primar tuberculos al lui Ranke. În cazul infectiei faringiene sau intestinale, vor reactiona ganglionii cervicali si, respectiv, ganglionii mezenterici.; ultima variantã ducând la cazeificarea acestor ganglioni poartã numele de tabes mezaraic. În marea majoritate a cazurilor, dupã o evolutie de câteva sãptãmâni, leziunile produse de primoinfectia tuberculoasã se fibrozeazã si aparent se vindecã, la nivelul zonelor de fibrozã depunându-se de multe ori sãruri de calciu. Aceasta permite ca primoinfectia tuberculoasã sã fie evidentã radiologic sub forma afectului primar calcificat, a calcifierilor hilare sau a complexului primar calcificat. Localizarea subpleuralã a afectului primar determinã fibrozã subpleuralã cu îngrosarea pleurei. Aparenta vindecare clinicã nu înseamnã totdeauna disparitia bacililor tuberculosi, ei putând persista ani de zile în leziunile fibrozate si putând determina, dupã cum se va vedea în continuare, tuberculozã secundarã. Într-un numãr mai redus de cazuri, în jur de 10%, complexul primar poate evolua în continuare determinând diferite complicatii. Aceastã eventualitate se întâlneste la persoane cu rezistentã scãzutã la care cazeificarea leziunilor pulmonare si formarea uneori de cavitãti (caverne primare), ca si cazeificarea ganglionilor determinã rãspândirea infectiei pe calea bronhiilor sau a vaselor limfatice si sanguine. Leziunile consecutive constituie complicatiile postprimare ale tuberculozei sau tuberculoza primarã progresivã. Pe cale bronsicã, infectia poate determina necroza cazeoasã a unei mari pãrti dintr-un lob pulmonar (pneumonie cazeoasã). Alteori, diseminarea în ambii plãmâni produce aparitia de noduli cazeosi multipli (bronhopneumonie cazeoasã, boalã care înainte de tratamentul cu tuberculostatice producea moartea în 6-8 sãptãmâni de unde numele de tuberculozã galopantã). De asemenea, rãspândirea pe cale bronsicã poate produce tuberculozã laringianã, în timp ce înghitirea sputei infectate duce la aparitia tuberculozei intestinale. Rãspândirea pe cale sanguinã este urmatã uneori de aparitia septicemiei tuberculoase, numitã tuberculozã miliarã sau granulie întrucât în toate organele apar mici noduli miliari. Leziunile se întâlnesc în special în plãmâni, splinã, ficat, pe suprafata seroaselor si meningelui moale, dar orice organ poate fi interesat. Aceastã formã de tuberculozã netratatã corect poate duce rapid la moarte. Când diseminarea hematogenã este mai discretã apar leziuni în diferite organe care de obicei în contiunare îmbracã o evolutie cronicã. Asa se explicã aparitia diferitelor forme de tuberculozã extrapulmonarã. Mai des sunt interesate meningele moale (meningitã bacilarã sau bazilarã, leziunile prezentând predilectie pentru meningele de la baza creierului), tuberculozã osteo-articularã cu localizare caracteristicã la nivelul coloanei vertebrale (morbul lui Pott), tuberculozã cutanatã (diferite forme de lupus), tuberculozã renalã. Cea mai frecventã localizare genitalã este trompa la femeie si epididimul la bãrbat, de unde infectia se poate extinde la alte segmente. Favorita ocularã este coroida. Existã tendinta ca la nivelul creierului sau a cecului leziunea tuberculoasã sã se prezinte sub formã de tuberculom. Se pare cã diseminarea hematogenã este mult mai frecventã decât o atestã leziunile din diverse organe, un organism cu rezistentã în general normalã reusind sã neutralizeze microbii. Pentru aceasta pledeazã si leziunile fibroase, în special hepatice sau splenice, la persoane care n-au prezentat simptomele clinice ale diseminãrii bolii, uneori chiar la copii mici.


Leziuni elementare macro in TBC

Aspectul leziunii specifice, granulomul sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea proprietãtilor biologice ale bacilulul tuberculos ca si a unei reactii alergice a organismului.Asocierea foliculilor tuberculosi poate produce leziuni macroscopice variate, realizând în general leziuni nodulare, difuze si ulcerateLeziunile nodulare se pot prezenta sub formã de tuberculi miliari, noduli mici de dimensiunile boabelor de mei sau chiar mai mici (tuberculi submiliari), de culoare albicioasã-cenusie, tuberculi nodulari de dimensiuni mai mari si tuberculi acinonodulari de formã policiclicã, reproducând forma acinului pulmonar. Leziunile mai mari, cu diametrul de câtiva centimetri, de formã rotundã sau ovalarã, interesate de cazeificare extinsã, se numesc tuberculoame. Existã si leziuni difuze care se prezintã sub formã de infiltratii mai mult sau mai putin extinse în tesutul pulmonar sau al altor organe, ca si pe suprafata seroaselor si a meningelui moale, de culoare albicioasã,cu caracter cazeos, la nivelul cãrora, pe lângã prezenta leziunilor foliculare, existã modificãri predominant exudative. Leziunile ulcerative se caracterizeazã prin intensificarea procesului de necrozã, cu ramolire si eliminare; apar pierderi de substantã de formã si dimensiuni variabile, realizând cavitãti cu pereti neregulati numite caverne (tuberculozã cavitarã).

Foliculul TBC

Tuberculoza este cea mai importantã si cea mai caracteristicã inflamatie granulomatoasã a omului. Aspectul leziunii specifice, granulomul sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea proprietãtilor biologice ale bacilulul tuberculos ca si a unei reactii alergice a organismului. Primul contact al organismului cu bacilii tuberculosi duce la aparitia unui exudat nespecific cu granulocite neutrofile. Curând apar macrofagele care fagociteazã bacilii, în general scãpati de actiunea granulocitelor; leziunea exudativã la început capãtã un caracter proliferativ. Ca urmare a actiunii bacililor vii sau a fragmentelor lor asupra macrofagelor care i-au fagocitat, aceste celule se umflã, citoplasma devine palidã si eozinofilã, uneori cu caracter granular, nucleul se alungeste, aspectul general aminteste celulele epiteliale, de unde numele de celule epiteloide. În citoplasma lor pot fi pusi în evidentã bacili tuberculosi întregi sau fragmentati. Celulele epiteloide se aglomereazã dând nastere unor formatiuni rotunde în care apar celule gigante cu diametrul de 50-100 microni, continând numerosi nuclei mici si rotunzi (pânã la 100) dispusi la periferie sub formã de coroanã completã sau incompletã; citoplasma eozinofilã contine vacuole si prin coloratii speciale (Ziehl Nielsen) se pot pune în evidentã bacili tuberculosi. Aceste celule, numite celule Langhans, ca si alte celule gigante apãrute în cursul reactiilor inflamatoare, provin fie din fuziunea celulelor epiteloide, fie în urma unor diviziuni nucleare repetate care nu sunt urmate de diviziuni citoplasmatice. Se întâlnesc fie la periferie, fie în centrul aglomeratiilor de celule epiteloide. În jurul acestui nodul de celule epiteloide si gigante apare o proliferare de limfocite, plasmocite si celule conjunctive completând imaginea granulomului tuberculos, care în acest stadiu se numeste folicul sau tubercul dur, în conformitate cu caracterul dur al leziunii. Dupã câteva sãptãmâni, în centrul granulomului apare o zonã de necrozã uscatã, cu caracter granular, interesând atât celulele cât si elementele fibrilare, numitã datoritã aspectului sãu brânzos, necrozã cazeoasã. Ea conferã o specificitate ridicatã leziunii tuberculoase, care acum s-a transformat, în urma acestei modificãri, în tubercul moale. Aparitia necrozei cazeoase este expresia instalãrii hipersensibilitãtii organismului fatã de infectia tuberculoasã, tesuturile, în contact cu bacilul tuberculos sau produsele sale, având tendinta sã se necrozeze. Demonstrarea experimentalã a acestei stãri de hipersensibilitate este fenomenul Koch: inocularea subcutanatã de bacili tuberculosi unui cobai bolnav de tuberculozã produce la locul de inoculare o leziune cazeoasã necroticã, care se eliminã. Expresia clinicã este aparitia unei papule eritematoase la 48 de ore dupã inocularea intradermicã de proteine tuberculoase (tuberculinã, derivat proteic purificat), constituind intradermoreactia Mantoux. Concomitent, se observã si o rezistentã crescutã, un anumit grad de imunitate a organismului fatã de infectia tuberculoasã, care se traduce prin capacitatea crescutã a histiocitelor de a fagocita bacilii, ca si printr-o crestere a cantitãtii de limfocite si a fibrozei la nivelul leziunilor. Insuficienta acestei rezistente sau imunitãti partiale rezultã din prelungirea evolutiei bolii. Ea justificã totusi vaccinarea antituberculoasã cu BCG care duce la activarea intradermoreactiei. Asocierea foliculilor tuberculosi poate produce leziuni macroscopice variate, realizând în general leziuni nodulare, difuze si ulcerate.

Caverna TBC

Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau mult mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ). Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren virgin apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie proliferativa constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a necrozei de cazeificare acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre inchistare (prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare, osificare, remaniere proliferativa (prin tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene exudative nespecifice).Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi: epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul antracotic. Poate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta pe septuri conjunctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic.

TBC secundara

Tuberculoza secundarã numitã si tuberculoza adultului este urmarea reactivãrii unei tuberculoze primare sau a reinfectiei cu bacili tuberculosi (tuberculozã de reinfectie). Deci microbii responsabili de aceastã fazã a infectiei tuberculoase pot avea o origine endogenã sau exogenã. Întrucât se pare cã bacilii tuberculosi persistã mult timp în leziunile primare cicatrizate (persistenta intradermoreactiei pozitive la tuberculinã ar fi expresia acestei infectii latente) se crede cã reinfectia endogenã determinã aparitia celor mai multe cazuri de tuberculozã secundarã, întâlnitã în trecut la adolescenti si tineri iar astãzi din ce în ce mai mult la persoane de vârstã mijlocie sau chiar înaintatã. Leziunile apar în regiunea apicalã sau subapicalã a unui plãmân, uneori a ambilor plãmâni ca niste formatiuni nodulare de dimensiuni minime, focarele lui Simon. Ele sunt formate din foliculi tuberculosi interesati de fenomene de cazeificare si fibrozã si au tendinta sã progreseze spre baze cu o vitezã si un raport între necrozã si fibrozã care tine de reactivitatea organismului. În formele de gravitate mijlocie progresul infectiei se traduce prin aparitia de leziuni multiple care se cazeificã si se excaveazã, în jurul peretilor cavernelor apãrând procese de fibrozã (forme fibrocazeoase cavitare). Diseminarea bronsicã produce uneori leziuni bronsice, traheale sau laringiene, mai rar alte localizãri (tuberculoza intestinalã), ca si leziuni pleurale de obicei exudative. În alte cazuri leziunile evolueazã lent, predominând procesele de fibrozã (forme fibroase sau tuberculozã fibrocalcificatã). La persoanele cu rezistentã scãzutã predominã procesele de cazeificare si excavare, diseminarea bronhogenã sau hematogenã putând duce la complicatiile amintite în perioada postprimarã. O serie de particularitãti de circulatie, ventilatie si drenaj ar explica predilectia tuberculozei de reinfectie pentru regiunile apicale. La persoanele imunodeficiente, inclusiv la diabetici, tuberculoza secundarã poate prezenta complicatiile fazei postprimare: pleurezii, tuberculozã bronsicã sau intestinalã, leziuni în diferite organe si chiar tuberculozã miliarã. Mai rar astãzi, se poate întâlni la acesti bolnavi amiloidozã generalizatã.


Sifilisul primar

Sifilisul este inflamatia cronicã granulomatoasã produsã de Treponema pallidum. Datoritã extremei fragilitãti a microbului, infectia se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulvã, col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limbã, degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesarã existenta unei solutii de continuitate epidermicã sau mucoasã.Perioada primarã sau sifilisul primar se caracterizeazã prin aparitia la locul de inoculare a unei leziuni solitare numitã sancru de inoculare sau sifilom primar. Ea apare între sfârsitul primei sãptãmâni si trei luni de la infectie, în medie la trei sãptãmâni. Se prezintã ca o papulã rotundã sau ovalã, cu margini bine delimitate, de consistentã durã (sancru dur), cu suprafata erodatã, netedã, curatã sau acoperitã de un redus exudat serofibrinos. Dimensiunile variazã între 1-1,5 cm. Microscopic se constatã un abundent infiltrat celular format de limfocite si plasmocite, mai rare macrofage; abundenta plasmocitelor este caracteristicã (plasmocitomul lui Unna). La periferia acestui infiltrat se observã o proliferare de vase si tesut conjunctiv, caracterizatã prin intumescenta celulelor endoteliale (endarteritã) si fibroza peretilor vasculari, aspect de asemenea caracteristic infectiei sifilitice. În portiunile mai profunde, vasele proliferate sunt înconjurate de infiltrate plasmocitare; acest aspect microscopic atrage atentia asupra naturii sifilitice a leziunii. La suprafatã, epidermul sau mucoasa sunt ulcerate si existã un exudat fibrinos sau fibrinoleucocitar. Prin impregnãri cu argint se pun în evidentã numeroase treponeme. La 50% din femei si 30% din bãrbati sancrul de inoculare nu este observat de bolnav. Aceastã leziune este însotitã de o limfangitã si o limfadenitã regionalã. Limfaticele inflamate se percep sub piele ca niste sfori. Ganglionii hipertrofiati sunt duri, nedurerosi, neaderenti între ei. Uneori apare o limfadenitã generalizatã. În acest stadiu atât reaginele, puse în evidentã prin reactia Bordet-Wassermann sau reactii similare, cât si anticorpii imobilizatori ai treponemelor sunt negativi. În decurs de douã luni leziunea de inoculare se vindecã, putând persista o cicatrice pigmentarã.

Sifilisul secundar

Sifilisul este inflamatia cronicã granulomatoasã produsã de Treponema pallidum. Datoritã extremei fragilitãti a microbului, infectia se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulvã, col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limbã, degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesarã existenta unei solutii de continuitate epidermicã sau mucoasã.Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de zile) sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de serologie pozitiva. Leziunile care pot apărea sunt cutanate - “sifilide” - mucoase si viscerale. Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor (nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni). Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate, separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita “colierul lui Venus”. Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si discret edem. Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza. Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc. Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide psoriaziforme - leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul. Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2 - 3 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete. La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate, culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. Localizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale. La nivelul fanerelor apare “alopecie in luminisuri” in lunile 3 – 4 de boala , afectand predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 – 3 cm. Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3 laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot cadea). Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate. In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.

Goma sifilitica

Sifilisul este inflamatia cronicã granulomatoasã produsã de Treponema pallidum. Datoritã extremei fragilitãti a microbului, infectia se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulvã, col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limbã, degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesarã existenta unei solutii de continuitate epidermicã sau mucoasã.Stadiul tertiar apare la 2-3 ani pânã la 20 de ani dupã infectia primarã la aproximativ 30% din bolnavi, dar manifestãri clinice evidente se întâlnesc numai la jumãtate din acestia. Leziunile, îmbrãcând un caracter nodular sau difuz, intereseazã cu predilectie aparatul cardiovascular (în 80-85% cazuri) si sistemul nervos central (5-10%), dar orice organ poate fi lezat. Existã posibilitatea unor leziuni multiorganice, ca si tendinta ca cei ce fac leziuni viscerale evidente sã nu facã leziuni nervoase sau acestea sã fie discrete. Leziunea nodularã caracteristicã sifilisului tertiar este goma, formatiune rotundã de culoare albã-cenusie, de consistentã fermã dar elasticã asemãnãtoare gumei de sters, de multe ori solitarã dar si multiplã. Poate fi întâlnitã în orice organ, dar în special la nivelul pielii si a mucoaselor, în ficat, oase, testicul. Dimensiunile variazã de la cele microscopice (microgome) pânã la noduli cu diametru de câtiva centimetri cu aspect tumoral. Microscopic, o zonã centralã de necrozã foarte asemãnãtoare celei tuberculoase se diferentiazã de aceasta prin persistenta fibrelor elastice care conferã leziunii consistenta caracteristicã. În jurul necrozei existã o granulatie celularã formatã din macrofage, uneori cu aspect epiteloid si rare celule gigante, dar spre deosebire de tuberculozã, si din proliferare de vase de neoformatie si tesut conjunctiv, în special la periferia leziunii. Spre deodebire de celelalte stadii ale bolii treponemele sunt rare si se demonstreazã cu dificultate la nivelul gomei. Stadiul descris, de gomã crudã, evolueazã spre ramolirea zonei de necrozã (gomã ramolitã), care se poate ulcera si elimina (gomã ulceratã); reparatia se face prin formare de tesut fibros în exces (gomã fibrozatã) care duce la deformãri importante ale diferitelor organe. În ficat, aceastã evolutie produce deformarea ficatului, cu aspect de suncã legatã (ficat legat). În oase produce perforatii (în cele late) sau fracturi, anchiloze articulare, deformãri osoase.

Manifestari in sifilisul congenital precoce

Luesul congenital precoce contabilizeaza: a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat: tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de “ficat silex” care la examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa); b) leziuni compatibile cu viata:leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor, apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz (apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-fronto-parieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscenteisuturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita sifilitica (ingrosarea diafizei “tibie in iatagan”), osteita si osteomielita gomoasa.malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis, cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.

Manifestari in sifilisul congenital tardiv

Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si respectiv nas in sa.leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate). Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson.alte leziuni care pot apărea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva, osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si sclerogomoasa.

Caractere generale ale tumorilor benigne

Tumorile benigne sunt de obicei asemãnãtoare, macroscopic si microscopic, tesuturilor din care au plecat si pe care le reproduc în mare mãsurã. Acest aspect este urmarea caracterului diferentiat al proliferãrii tumorale benigne, care este foarte asemãnãtor cu proliferarea regenerativã sau reparatoare, cu exceptia faptului cã nu este indusã de necesitãtile organismului si nu are totdeauna tendinta sã se opreascã. În urma acestui fapt, masele de tesut tumoral benign prin configuratia lor exterioarã sau pe suprafata de sectiune permit de cele mai multe ori recunoasterea tesutului de origine pe care îl reproduc excesiv si cu modificare proportiilor normale. La microscop, celulele care formeazã tumorile benigne apar mature, bine diferentiate, prezintã mitoze rare si totdeauna tipice. Vasele din tesutul tumoral prezintã un aspect normal, cu peretii bine conturati de cele mai multe ori asigurã o irigatie sanguinã suficientã. În urma acestui fapt modificãrile distrofice sau necrotice sunt fenomene rare. Tesuturile pe care le reproduc tumorile benigne pot prezenta însã unele particularitãti. Astfel, celulele pot fi mai numeroase decât în tesutul normal corespunzãtor, aranjamentul lor în cadrul arhitecturii caracteristice este mai putin ordonat, uneori aceastã arhitecturã se recunoaste cu oarecare deficultate, mai ales dacã existã unele modificãri distrofice. În special unele proliferãri benigne glandulare prezintã importante variatii de forme si dimensiuni, precum si tendinta de dilatare chisticã. Tumorile benigne se caracterizeazã de cele mai multe ori printr-o vitezã moderatã sau lentã de crestere, uneori oprindu-se din evolutie pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv. Aceastã proprietate nu le împiedicã uneori sã devinã voluminoase. Existã si exceptii în sensul cã cresterea poate sã fie rapidã, cu compresiunea tesuturilor învecinate, simulând malignitatea. Asa se întâmplã în cazul adenofibromului chistic gigant al glandei mamare, numit încã, din cauza aspectului macroscopic, sarcom chistic filod, în ciuda faptului cã în majoritatea cazurilor este benign. Tumoarea creste rapid deformând sânul si determinând ulceratia pielii, ceea ce poate induce în eroare asupra adevãratei sale naturi. Examenul histologic precizeazã însã fãrã dificultate caracterul benign sau malign al neoplasmului. De cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de tesuturile înconjurãtoare, fiind chiar separate print-o capsulã conjunctivã elaboratã partial de tumoare, partial de tesutul în care aceasta apare. Alteori tumoarea este delimitatã de o falsã capsulã formatã de tesuturile înconjurãtoare comprimate, atrofiate. În ambele împrejurãri, îndepãrtarea chirurgicalã a tumorii, care în aceste conditii îsi pãstreazã mobilitatea fatã de tesuturile înconjurãtoare, se face cu usurintã. În acest sens se spune cã cresterea tumorilor benigne are un caracter expansiv-compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor maligne. Lipsa capsulei nu presupune însã în mod necesar malignitatea, întrucât existã si tumori benigne mai putin bine delimitate, cum sunt cele formate pe seama vaselor sanguine, fibroamele dermice sau adenoamele pleomorfe de glandã salivarã. În aceste cazuri, de fapt, îndepãrtarea chirurgicalã este mai dificilã si se produc recidive. În ciuda acestui aspect, tumorile respective nu metastazeazã niciodatã si, în conformitate cu aspectul microscopic, trebuie considerate benigne. Delimitarea de cele mai multe ori netã a tumorii benigne de organul sau tesutul în care a apãrut, este responsabilã de faptul cã exereza chirurgicalã nu este urmatã de obicei de refacerea tumorii. Tumorile benigne nu au tendintã la recidivã. Cea mai importantã proprietate a tumorilor benigne si cel mai important criteriu de diferentiere a lor de tumorile maligne constã în faptul cã ele nu au tendinta de a se rãspândi la distantã sub formã de leziuni secundare sau metastaze: tumorile benigne nu metastazeazã. Tulburãrile patologice mai reduse, foarte rar cu urmãri letale, pe care le produc tumorile benigne se datoresc în primul rând circumstantei cã ele nu infiltreazã tesuturile învecinate si nu metastazeazã, în consecintã ele pot fi îndepãrtate în mod eficient. Aceastã proprietate nu exclude însã diferitele urmãri neplãcute pe care aceste leziuni le produc în organism. Astfel, dupã cum s-a mentiont, ele comprimã si produc atrofia tesuturilor înconjurãtoare, produc tulburãri mecanice în functia organelor înconjurãtoare sau ischemii de compresiune urmate de complicatii distrofice, inflamatoare sau hemoragice. Tumorile benigne ale glandelor endocrine produc de multe ori în cantitãti patologice hormonii caracteristici ducând la aparitia de diverse sindroame sau boli endocrine. Existã, în cazul unor tumori benigne, riscul transformãrii lor maligne (polipii intestinului gros, papiloamele laringiene ale adultilor, unele hiperplazii limfoide aparent benigne etc.). Proprietãtile principale ale tumorilor benigne permit însã în majoritatea cazurilor aplicarea unui tratament radical si vindecarea bolnavului, ceea ce justificã atributul de benign aplicat acestor leziuni.

Caractere generale ale tumorilor maligne

Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine; dau complicatii: anemie (feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale); malnutritie (cancer cap si gat; postradioterapie; chimioterapie); pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea tesutului normal); sindromul paraneoplazie (productie cetotica de hormoni: ACTH + ADH in cancere pulmonare, cu sindrom Cushing); hipercoagulabilitate cu acuze comleze la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral; infectie.talia- celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine- pot apărea celule monstruase (de 5 – 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de 75-100 ori mai mari decat o celula normala);forma: globulara cu frecvente pseudopode; modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de 1/3 modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie nucleara); forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in dimensiuni si numar; modificari in numarul cromozomilor si a continutului de AND; modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de “trefla”, “carou”, “stea” cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi); invazivitate si metastazare – apar datorita a trei modificari: celule tumorale maligne emit pseudopode;celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contactcelulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva: prin contiguitate- de la un organ la altul;- prin insamnatari tumorale pe seroase;limfatice – apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice (au pereti vasculari discontinui);sanguina – mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale; sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune vasculare;tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare: - in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;in creier: cancere pulmonare; organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime liticecordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).

Metastaza; mec de formare, caractere morfopat

Caracterul malign al cancerului este urmarea directã a capacitãtii sale de a produce metastaze.Cu rare exceptii, toate tumorile maligne produc metastaze. Cele mai cunoscute exceptii sunt tumorile maligne ale sistemului nervos central si carcinomul bazocelular al pielii, ambele tumori invazive si distructive dar care metastazeazã cu totul exceptional. Capacitatea metastazantã derivã din proprietãtile particulare ale celulelor canceroase. Datoritã unui continut scãzut în calciu si prezentei pe suprafata lor a unor mucoproteine anormale, aceste celule prezintã o coeziune scãzutã, aderenta între ele este micã. Ele si-au pierdut si proprietatea inhibitiei de contact care opreste multiplicarea celulelor normale când vin în contact cu alte celule: aceastã circumstantã are probabil o mare importantã în supravietuirea fragmentelor de tesut tumoral si însãmântarea lor în diverse regiuni ale organismului. În culturi de tesuturi s-a observat de asemenea cã celulele canceroase prezintã o mobilitate crescutã în comparatie cu celulele normale, cu exceptia leucocitelor, ceea ce le permite sã înainteze de-a lungul diferitelor traiecte întâlnite în cale. Mentionata activitate enzimaticã si unii metaboliti toxici ai celulelor tumorale însãmântate la distantã le permite sã distrugã tesuturile înconjurãtoare inclusiv tesutul osos. Capacitatea transplantelor canceroase de a supravietui mai bine în culturi de tesuturi sau în alte organisme, datoritã vitezei de proliferare mare, este si ea responsabilã de cresterea metastazelor. Cele mai multe metastaze se produc pe calea vaselor limfatice si sanguine. Metastazarea pe cale limfaticã, reprezintã calea preferentialã de rãspândire a cancerelor epiteliale, mai putin a celor conjunctive, care preferã si au o mai bunã posibilitate sã utilizeze vasele sanguine. În general, embolii tumorali urmeazã calea celor mai apropiate vase limfatice si metastazele apar în primul rând în nodulii limfatici regionali. În cancerul mamar situat la jumãtatea externã a glandei, metastazele se produc de obicei în nodulii axilari, în cele cu localizare medialã si în nodulii mamari externi. În cancerul de buzã se întâlnesc metastaze în nodulii submaxilari, în cancerul rectal în nodulii perirectali si mezenterici. Din aceastã cauzã îndepãrtarea organului cu cancer împreunã cu nodulii limfatici regionali asigurã de multe ori vindecarea bolnavului. Nu exceptional însã celulele tumorale pot evita nodulii regionali când acestia sunt fibrozati sau obliterati de procese inflamatoare si sã aparã metastaze "saltante", uneori în nodulii situati la mare distantã de organul cu tumoare. De asemenea, obliterarea nodulilor regionali de embolii tumorali poate determina directia retrogradã a metastazelor. În cancerul bronhopulmonar care metastazeazã caracteristic în nodulii hilari si mediastinali, se pot întâlni metastaze si în nodulii paraaortici, în alte grupe abdominale, în ganglionii cervicali; în tumorile testiculare care intereseazã caracteristic nodulii abdominali, apoi pe cei mediastinali, se întâlnesc rar metastaze în nodulii inghinali. Deschiderea unor vase limfatice în structuri venoase explicã fenomenul aparent paradoxal al lipsei metastazelor în nodulii regionali si a prezentei lor în diferite organe. Calea sanguinã este utilizatã în special de tumorile maligne conjunctive, dar si de formele avansate de cancere epiteliale. Se utilizeazã capilarele si venele, mai putin arterele protejate împotriva pãtrunderii celulelor tumorale de peretii lor mai grosi. Pe cale sanguinã se produc cu predilectie în plãmâni si ficat, datoritã vascularizatiei abundente a acestor organe. Embolii tumorali pãtrund în ramurile venei porte, se opresc de obicei în ficat, cele de pe teritoriul celor douã cave în plãmân. Cancerul din apropierea coloanei vertebrale (tiroidã, prostatã) produce frecvent metastaze vertebrale pe calea plexurilor venoase paravertebrale. Aceleasi structuri venoase par responsabile de metastazele caracteristice pe care neuroblastoamele de glandã suprarenalã la produc în calota cranianã. Strãbaterea retelei capilare pulmonare si pãtrunderea celulelor tumorale în inima stângã este urmatã de diseminãri în orice organ, în special în creier si rinichi, organe de asemenea bogat vascularizate. Splina constituie o exceptie prin raritatea metastazelor fãrã sã existe o explicatie satisfãcãtoare a acestui fenomen. De multe ori din sângele bonavilor cu cancer se pot izola celule tumorale, ceea ce constituie un semn prognostic defavorabil, desi acest lucru nu este în mod obligator urmat de aparitia de metastaze. Unele carcinoame prezintã o evidentã predilectie pentru invazia vascularã, mai ales venoasã: carcinomul cu celule renale invadeazã, nu rar, ramurile venei renale si vena renalã si produce uneori trombi tumorali care prin vena cavã inferioarã pot ajunge în ventricolul drept. Carcinomul hepatocelular pãtrunde în ramurile venelor porte sau hepatice, uneori aceste invazii sub formã de trombi tumorali nu sunt urmate de o diseminare mai largã. Totusi, punerea în evidentã la microscop a invaziei vasculare reprezintã fãrã îndoialã un semn prognostic defavorabil. Nu se poate explica totdeauna pe baza circuitelor vasculare simpatia deosebitã a unor cancere pentru anumite organe. Astfel, carcinomul bronhopulmonar metastazeazã în glandele suprarenale în lipsa altor determinãri secundare. Carcinomul mamar sau bronhopulmonar intereseazã mai des creierul decât alte forme de cancer visceral. În producerea metastazelor care utilizeazã preferential calea vaselor limfatice sau sanguine se recunosc dupã Robbins mai multe etape cum ar fi penetrarea vaselor de cãtre tesutul tumoral, eliberarea de celule tumorale sau emboli în curentul limfatic sau sanguin, oprirea si aderenta acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici, invazia peretilor acestor vase si aparitia unui suport vascular si conjunctiv al implantului tumoral. Invazia tesuturilor si a vaselor limfatice sau sanguine reprezintã momentul initial, dar esential al producerii metastazelor. Nu se produc metastaze în tumorile maligne care, asemeni carcinoamelor intraepiteliale, încã n-au invadat tesutul conjunctiv si nu au venit în contact direct cu structurile vasculare. Structurile limfatice si venoase sunt mai susceptibile de a fi invadate de celule tumorale, datoritã peretilor lor subtiri. Pãtrunderea celulelor tumorale în lumenul vascular poate sã nu fie urmatã de diseminare când determinã o trombozã care exclude din circulatie vasul respectiv. Dupã oprirea embolilor din vasele mici sau în nodulii limfatici, strãbaterea peretilor vasculari este facilitatã de echipamentul enzimatic al celulelor tumorale, care dezintegreazã componenta fibrilarã si substanta fundamentalã a tesutului conjunctiv. În tesutul în care s-a oprit embolul tumoral, de cele mai multe ori se produce o reactie inflamatore contra acestuia, cãreia i se atribuie semnificatia unei reactii imune. În majoritatea cazurilor aceastã reactie nu reuseste sã distrugã celulele tumorale care încep sã prolifereze. Mai mult, aceastã reactie este originea unui tesut de granulatie care ulterior se transformã în tesut conjunctv vascular care va constitui stroma nutritivã a tumorii respective. Pe lângã cele douã cãi principale vasculare de metastazare, tumorile se pot rãspândi si de-a lungul unor cavitãti sau canale naturale ale organismului. Acest aspect se întâlneste de obicei la nivelul cavitãtii peritoneale, dar si alte spatii, cum sunt cavitãtile pleurale, pericardul, articulatiile sau spatiile subarahnoidiene pot fi interesate. Aceastã modalitate este caracteristicã pentru carcinoamele ovariene, care se însãmânteazã uneori pe întreaga suprafatã a peritoneului sub forma unei glazuri tumorale, care nu rar rãmâne la suprafatã. Este foarte caracteristicã însãmântarea peritonealã a carcinomului mucinos al ovarului care transformã peritoneul, în special epiploonul mare, în mase gelatinoase (pseudomixom peritoneal). ªi unele carcinoame pornite din mucoasa gastricã sau intestinalã, dupã ce au strãbãtut peretele organelor respective, se pot însãmânta pe suprafata peritoneului. Se observã si însãmântarea tumorii dintr-un plãmân în altul pe cale bronsicã sau însãmântarea unor cancere ale tubului digestiv în alte segmente. Existã si cazuri în care este evidentã transplantarea tumorii prin intermediul instrumentelor sau mãnusilor chirurgicale. Pentru aceasta pledeazã producerea nodulilor metastatici pe traiectul inciziilor operatoare sau al punctiei exploratoare. Se pare însã cã aceastã formã de rãspândire a tumorii este mai rar întâlnitã datoritã precautiilor care se iau în cursul actului operator, cât si datoritã dificultãtii celulelor transplantate pe cale mecanicã de a supravietui în noul loc. Sectiunile histologice relevã si posibilitatea extensiunii tumorii pe calea spatiilor perineurale, de-a lungul nervilor. Aceastã modalitate se întâlneste în unele carcinoame rinofaringiene care invadeazã baza creierului. Majoritatea metastazelor se întâlnesc în primii 1-2 ani de la aparitia tumorii primitive. Existã însã si situatii când ele apar la multi ani, chiar si dupã 20 de ani de la îndepãrtarea tumorii primitive. În aceste cazuri se presupune cã celulele canceroase rãspândite în organism au persistat în acest interval într-un stadiu vegetativ, vorbindu-se de celule canceroase adormite. O modificare a echilibrului dintre organism si aceste celule sub actiunea unor factori identici sau asemãnãtori celor carcinogeni permite probabil activarea si proliferarea acestor celule. În general, metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive, ceea ce permite de multe ori recunoasterea cu precizie sau cu multã aproximatie a punctului de plecare. Existã însã si situatii când nu se poate preciza natura tumorii primitive numai pe baza aspectului microscopic al metastazei. Chiar si când acest lucru este posibil, se remarcã totusi diferente între gradul de diferentiere al tumorii primitive si al celei secundare, în ambele sensuri. De obicei tumori primitive mai diferentiate produc metastaze nediferentiate, dar si situatia inversã poate fi întâlnitã. O comportare neobisnuitã dar posibilã este disparitia spontanã a metastazelor în urma îndepãrtãrii chirurgicale a tumorii primitive. În aceste cazuri se presupune interventia eficientã a imunitãtii antitumorale. De cele mai multe ori aspectul macroscopic al leziunii tumorale ne lãmureste asupra naturii sale primare sau secundare. Tumoarea primarã este de obicei unicã, voluminoasã, imprecis delimitatã. Metastazele apar ca noduli multipli, destul de bine delimitati, de dimensiuni mai reduse. Existã însã exceptii, în unele cazuri numai necropsia sistematicã completatã de examen microscopic precizeazã în ultimã instantã locul de pornire si natura unui cancer, mai ales în cancere de dimensiuni reduse cum sunt unele cancere bronhopulmonare, de vezicã biliarã, de prostatã sau tiroidã, care produc metastaze voluminoase si multiple. În unele cazuri numai examenul microscopic insistent al diferitelor organe suspectate pune în evidentã o formã ocultã de cancer responsabilã de producerea metastazelor. Tumorile maligne determinã în primul rând complicatii locale, compresiune, hemoragii, infectii, necroze ale tesuturilor înconjurãtoare, mult mai grave decât în cazul tumorilor benigne. Diseminarea metastaticã duce la aparitia unor tulburãri generale grave, de multe ori mortale, prin alterarea sau scoaterea din functie a unor organe importante (creier, ficat, glande suprarenale). Hemoragii, de multe ori multiple si repetate, dar si metastaze extinse în mãduva hematogenã determinã anemia pronuntatã a bonavilor de cancer. O anorexie rebelã caracteristicã ultimei perioade a bolii, o stare de intoxicatie atribuitã metabolitilor tumorali (toxohormoni) cauzeazã o slãbire extremã cu importante modificãri distrofice cunoscutã sub numele de casexie canceroasã. Complicatii intermitente, infectii grave, mai ales pulmonare, hemoragii masive, insuficiente acute ale diverselor organe (ficat, rinichi, suprarenale) produc moartea înainte de instalarea stãrii mentionate. Necroza, constant întâlnitã mai ales în tumorile carcinomatoase este responsabilã de o diatezã trombogenã observatã la unii bolnavi. Eliberarea de factori trombogeni din tesutul necrotic ar fi responsabilã, alãturi de vârsta înaintatã si stationarea prelungitã în pat, de aparitia trombozelor venoase adesea multiple, rezolvându-se la un anumit nivel spre a reapare la altul, mai ales pe traiectul venelor periferice. Ele constituie tromboflebita migratoare sau semnul lui Trousseau, întâlnit în cancere viscerale mai ales pancreatice. Prin aceleasi mecanisme se explicã si aparitia în formele avansate de boalã a unor depozite fibrinohematice pe valvele endocardice, în special în inima stângã, mai rar în dreapta, constituind endocardita tromboticã sau maranticã. Leziunile produc uneori semne stetacustice si pot fi originea unor emboli ducând la infarcte cerebrale, renale, pulmonare sau în alte organe. Mai rar, aceste vegetatii de obicei sterile se însãmânteazã cu microbi generând endocardite bacteriene cu evolutie subacutã. Necroze extinse ale tesutului tumoral, mai ales în conditii de radioterapie sau tratament cu citostatice, produc uneori aparitia de infarcte urice la vârful piramidelor renale sub forma unor depozite aurii de urati.

Polipul

Polipii sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) ce proemina la suprafata mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice; pot fi pediculati sau sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici.

Polipii non-neoplazici.

a) Polipi hiperplazici. Microscopic: glande cu epiteliu diferentiat spre celule caliciforme sau de absorbtie; lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor; tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent; celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei.b) polipi juvenili (hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse anormal; pot fi unici sau multiplii. Polipoza juvenila este diagnosticata in jur varstei de 5 ani. Este un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic: glande dilatate chistic cu mucus stroma abundenta si inflamatie. Evolutie: se poate ulcera; se poate torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun.c) polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. Macroscopic: sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv si se asociaza cu pigmentarea "cafea cu lapte cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme). Microscopic: structuri ramificate, de tesut conjunctiv, si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate. Tumora este fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas, san, ovar, uter, pulmon.d) Polipii inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) sunt o reepitelizare a ulcerasiilor. Microscopic se constata central tesut conjunctiv cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic.e) Polipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a

Polipii neoplazici

sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare neoplazica de origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau sesili; solitari sau multiplii; microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi.a) Polipi (adenom) tubulari (maxim 25% vilos);Microscopie: glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate mucosecretor, cu nuclei pseudostratificati: se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in axul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign; potentialul este corelat cu diametrul tumorii: sub 1 cm, tumori maligne apar la 1% peste 2cm, tumorile apar la 40% ).b) Polipi (adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste l0 cm. Macroscopic: sunt sesili usor lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici. Microscopic: peste 50% au stratificare papilara, de axe fibrovasculare, acoperite de epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice abundente, poate sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii: este o leziune precanceroasa.c) Polipi (adenom) tubulovilosi: procent componenta viloasa 25 - 50 % denumirea polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase.

Polipoze intestinale

Polipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa varsta de 40 de ani. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 -2500 polipi; Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos; riscul de degenerare maligna este foarte mare, astfel incat in modul constant se practica colectomie prolifactica.- sindrom Gardner - boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom multiplu, chist epidermoid si fibromatoze.- sindrom Turcot - polipoza colon si tumoare SNC.

Papilomul

Tumorile apãrute pe epiteliul pavimentos stratificat cutant sau mucos (cavitate bucalã, faringe, laringe, esofag, canal anal, vagin, portiune externã a colului uterin, gland, conjunctivã) ca si pe epiteliul de tranzitie sau uroteliul cãilor urinare se numesc papiloame. Se prezintã ca proeminente cu suprafatã netedã sau rugoasã, muriformã. Baza de implantare poate sã fie mai largã (forme sesile sau viloase) sau mai îngustã în formã de piciorus (forme pediculate sau polipoide). De obicei se observã o delimitare netã a excrescentei de suprafata cutanatã sau mucoasã. Microscopic, portiuni îngrosate ale epiteliului multistratificat se dispun pe axe fine conjunctiv -vasculare formând prelungiri în formã de degete sau papile de unde si numele leziunii. Caracteristic papilomului, ca si celorlalte tumori epiteliale benigne este integritatea constantã a membranei bazale, care poate fi demonstratã pe preparate colorate PAS sau impregnate cu nitrat de argint. În acelasi timp epiteliul proliferat pe seama portiunii spinoase (acantozã) sau cornoase (cheratoza) sau pe seama ambelor portiuni conservã în general stratificarea celularã si nu se întâlnesc atipii; mitozele nu sunt observate cu exceptia stratului bazal. Papiloamele cutanate, numite si veruci, se prezintã sub mai multe aspecte. Formele obisnuite sunt numite papiloame cheratozice, fiind constituite dintr-un strat gros superficial de cheratinã dispus pe un epiderm acantozic. Se întâlnesc la orice vârstã si sex, incidenta creste însã în functie de vârstã, mai ales pe fatã. La persoane de vârstã mijlocie sau înaintatã, pe trunchi, pe brate sau pe fatã se pot întâlni mici excrescente bine delimitate de culoare brunã constituite din hiperplazia tipicã a stratului bazal si spinos acoperite de stratul cornos îngrosat care formeazã perle printre celelalte celule. Culoarea închisã provine de la pigmentatia abundentã a celulelor din stratul bazal. Numite mult timp veruci senile se preferã astãzi termenul de papiloame bazocelulare sau veruci seboreice, ultimul termen exprimând impregnarea cu sebum a perlelor cornoase care dau la palpare senzatia cã leziunea este "unsã". Aparitia într-o scurtã perioadã de timp a numeroase veruci seboreice coincide uneori cu existenta unui cancer visceral (semnul lui Leser-Trelat). O leziune care a produs mult timp confuzie este cheratoacantomul, un papilom cu crestere rapidã întâlnit pe fatã si pe mâini si la care fenomenele exprimate de cheratinizare cu formare de numeroase perle cheratozice sugereazã un carcinom spinocelular. Desi recidiveazã unerori, caracterul benign al leziunii este subliniat de proprietatea de a involua spontan, de unde si numele mai vechi de carcinom spinocelular autovindecabil sau cel mai recent de papilom pseudocarcinomatos. În ultimul timp s-a demonstrat natura viralã a unor papiloame cutanate. Astfel, o varietate de virus papiloma este responsabilã de aparitia la copii si tineri, pe degete, palme si antebrate, a unor leziuni papilomatoase, de obicei multiple, numite veruci vulgare. Se prezintã ca mici excrescente cu suprafata rugoasã, frecvente în anumite colectivitãti, mai ales în scoli si nu rar involueazã spontan dupã câtva timp. Microscopic, proliferarea papilomatoasã constã dintrr-o îngrosare a stratului cornos, în timp ce în stratul granulos se întâlnesc în mod caracteristic celule vacuolizate continând incluzii intranucleare produse de virus. Când leziunea este formatã din mai multe prelungiri digitiforme se numeste verucã digitiformã, când constã dintr-o singurã prelungire filiformã, asa cum se întâlneste în special la pleoape se numeste verucã filiformã. Pe plantã papilomul poate simula o bãtãturã (verucã plantarã). Formele netede se numesc veruci plane. Un virus din grupul papiloma este de asemena responsabil de leziuni papilomatoase multiple în regiunea ano-genitalã a persoanelor cu igienã neglijatã. Apar sub formã de excrescente multiple, ascutite, uneori cu dispozitie conopidiformã si sunt numite condiloame acuminate sau vegetatii veneriene. În sfârsit, un virus din grupul variola-vaccina produce aparitia moluscului contagios, leziune în care hiperplazia papilomatoasã a epidermului pare sã se înfunde în profunzimea dermului si în care se întâlnesc celule continând corpusculi rotunzi, hialini, foarte caracteristici, reprezentând agregate de elemente virale. Toate aceste leziuni papilomatoase epidemice se caracterizeazã prin evolutia lor benignã, transformarea lor malignã fiind foarte rarã. Comportarea papilomalor apãrute pe mucoase pavimentoase este mai capricioasã. De exemplu, pe mucoasa laringianã se întâlnesc papiloame, de obicei multiple la copii si adolescenti, unice la adulti. Din cele juvenile s-a pus în evidentã un virus asemãnãtor celui din papiloamele cutanate. Leziunile au de obicei o evolutie favorabilã putând involua spontan. La adulti prezintã o anumitã tendintã de recidivã si invazie a tesuturilor învecinate (papilomatozã invazivã) sau chiar de transformare malignã. Aceleasi complicatii se pot întâlni în unele papiloame vulvare, vaginale sau peniene la persoane mature. În mucoasa nazalã sau conjunctivalã tendinta de invaginare a mucoasei hiperplaziate poate sã simuleze transformarea malignã (papilom intervertit). Tendinta de recidivã si transformare malignã este atât de exprimatã în papiloamele cu celule de tranzitie care apar pe mucoasa cãilor urinare, în special în vezica urinarã, încât numerosi specialisti recomandã ca aceste leziuni sã fie considerate si tratate ca forme timpurii de cancer. Totusi clasificarea histologicã a tumorilor vezicii urinare recunoaste existenta unui papilom cu celule tranzitionale, când aceste celule se mentin ordonate formând nu mai mult de 5-6 straturi pe papilele respective.

Adenomul

Adenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe 1 - 2 straturi, pe o membrana bazala intacta.Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau incapsulate, de dimensiuni variabile.Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular -hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom seros sau mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular: adenom papilifer seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar. Tumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine: tiroida produce hipertiroidism; paratiroida: osteodistrofie fibroasa; adenohipofiza – celulele acidofile dau acromegalie, iar celulele bazofile dau sindromul Cushing. Adenoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros: fibroadenoame sau adenofibroane peri-si intracanalar de glanda mamara; componenta epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida, osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida.

În majoritatea cazurilor existã o redusã tendintã de transformare malignã a adenoamelor, dar se întâlnesc numeroase exceptii. Majoritatea chistadenoamelor seroase ale ovarului prezintã o exprimatã tendintã de transformare malignã, spre deosebire de formele mucinoase. În cazul adenoamelor renale, frecventa transformãrii carcinomatoase i-a îndemnat pe specialisti sã îndepãrteze rinichiul continând astfel de leziuni cu diametrul peste 5 cm, unii chiar peste 3 cm, cu exceptia variantei cu celule oncocitare (celule cu citoplasmã acidofilã) care se comportã constant

Carcinomul bazocelular

Este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu predilectie localizata la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu aspect de papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie, rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca, dupa 3 saptamani trebuie investigata suplimentar).Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm; celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat plexiform.Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).

Carcinom spinocelular

Carcinomul spinocelular sau scuamocelular, numit astfel fiindcã este format din placarde de celule poligonale asemãnãtoare celor din stratul spinos al epiteliului pavimentos. Dupã cum aceste celule prezintã sau nu fenomene de cheratinizare, existã forme cheratinizante si necheratinizante, exprimând un grad mai mult sau mai putin avansat de diferentiere si uneori o evolutie mai lentã sau mai rapidã. În formele cheratinizante, celulele încãrcate cu cheratinã din centrul placardelor tumorale se dispun unele peste altele dând nastere unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceapã, numite perle epiteliale sau globi epidermici. Carcinomul spinocelular, dupã cum s-a mentionat, în afarã de piele, se întâlneste pe mucoase pavimetoase, în special în cavitatea bucalã si pe colul uterin, dar si în faringe, laringe, esofag, vagin. Este cea mai frecventã formã de carcinom bronhopulmonar. Mai rar se întâlneste si în stomac, intestinul gros, pe cãile urinare sau chiar în glanda mamarã. Apare ca o leziune vegetantã, care metastazeazã totdeauna. La nivelul cãilor digestive si respiratoare superioare prezintã câteva aspecte microscopice particulare cum ar fi forma fusocelularã care preteazã la confuzie cu sarcomul sau cea adenoidã (pseudoglandularã) simulând un adenocarcinom. Carcinomul verucos al lui Ackerman, întâlnit si în regiunea ano-genitalã, este o variantã bine diferentiatã de carcinom spinocelular apãrând la un examen superficial ca un papilom, dar având evidente proprietãti invadante inclusiv pe cale perineuralã.


Adenocarcinomul

Este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv, cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului parenchimatos (ficat, rinichi etc.).Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii ete.).Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:- nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;- mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra"- chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna (dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);- schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale;- pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).- pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;- carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare etc.) si suprarenala.Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.

Fibromul

Este o tumora benigna ubicuitara: macroscopic prezinta forma nodulara, bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la cativa mm la l0 - 15cm; la sectiune, aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta variabila (dur - adesea pediculat, bine incapsulat format din celule conjunctive adulte, foarte bogat in tesutul conjunctiv dens: foarte moale din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile fibroase.Pseudotumori - procese reparative sau reactive (fibromatoze)

Xantogranulomul

Unii considera ca este mai mult o tumora benigna decat o pseudotumora reactiva. Leziunea este formata din lipide abundente si multe histocite astfel ca termenul este de "xantogranulom". Localizarea cea mai frecventa este in retroperitoneu dar poate fi gasit in rinichi. pulmon, mediastin sau mezenter:- leziunea poate creste la talii mari si cand apare in retroperitoneu poate fi confundata clinic cu fibroza retroperitoneala sau cu un sarcom:- malakoplakia (placi moi care se dezvolta in mucoasa vezicii urinare sau oriunde), este un tip de xantogranulomatoza ca raspuns la infectii, cu numeroase histiocite; microorganismele sunt ingerate de histocite sau macrofage, dar nu sunt complet digerate, datorita defectelor celulare si pot fi inconjurate de saruri de Ca, asa numitii corpi Michaelis - Gutmann.Histologic, xantogranulomul este diferentiat de necroza grasa, prin prezenta de histocite (celule spumoase) pline de lipide, care domina campul microscopic. Xantogranuloamele contin de asemeni fibroblasti, celule gigante si capilare.

Mixomul

Mixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza unele parti ale corpului.Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de 10 cm ) si pot mima sarcoame.Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta "mucin-like" (proleoglicani ) cu celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica. 25% dintre bolnavi au in antecedente un traumatism.

Fasciita nodulara (pseudosarcomatoasa)

Aceasta forma apare ca un nodul subcutanat (rar mai profund ); leziunea este mica, rar depasind 3 cm in talie, mimand un sarcom.Clinic: nodulul este de obicei in tensiune si bolnavii declara in isoric o crestere rapida, descoperita recent (intre o saptamana si 2 luni). Aproximativ 30-50% din bolnavi isi amintesc de un traumatism. Locurile favorabile de dezvoltare sunt partea superioara a corpului, in special antebrat si trunchi; leziunea apare rar pe extremitatile inferioare.Cu toate ca apare la orice varsta, in principal este intalnita la adultii tineri; nu exista preferinta pentru unul din sexe.Macroscopic si microscopic, modelul este infiltrat, cu mitoze, densa celularitate ceea ce preteaza la confuzii cu sarecoamele (tumori maligne mezenchimale). Histologie.: leziunile sunt bogat celulare cu o buna vascularizatie, proliferand celule fuziforme cu numeroase mitoze, focare mixoide, celule inflamatorii imprastiate si eritrocite. Tipic, leziunea este neincapsulata si in tesutul inconjurator apar interdigitatii. Deosebit de sarcoame si asemanator cu miozita proliferativa si osifianta, exista o zonare a modului tisular: central o zona libera, laxa, inconjurata de o zona celulara care la periferie este inconjurata de o zona putin celulara, fibroasa si tesut inflamator.Diferentierea acestei leziuni de sarcoame, se bazeaza pe zonare, componenta inflamatarie si asemanarea cu tesutul de granulatie exuberant.

Miozita

Miozita proliferativa reprezinta un proces de fasciita-like in muschiul scheletic care apare obisnuit la bolnavii de peste 50 de ani. Degenerarea si regenerarea celulelor muschiului striat pot avea configuratii bizare care pot duce la confuzii cu rabdomiosarcomul. Ca si fasciita nodulara, zonarea modelului de crestere diferentiaza miozita proliferativa de malignitati.Miozita osificanta rezulta probabil ca trauma directa pe muschii striati cu aparitia unei mase de os, cartilaj sau ambele in muschi, intedigitand cu fibrele musculare la periferie. Aceste leziuni probabil reprezinta un raspuns reparator exagerat, in organizarea unui hematom care s-a dezvoltat in muschi. Multi bolnavi au peste 30 ani si calcificarea masiva apare intre 4 si 6 saptamani.Histologic: modelul de crestere este zonal: ariile bogat celulare, nonosificate tind sa fie plasate central in timp ce osificarca in variate grade de maturarea este la periferie. Frecvente sunt ariile de hemoragie.

Fibrosarcomul

Fibrosarcomul, tumoare care poate fi întâlnitã în orice parte a corpului, mai des în tesutul celular subcutanat, muschi, fascii, aponevroze, tendoane, oase si mai rar în unele organe interne (stomac, intestin, plãmân, ovar). Malignitatea tumorii variazã în limite largi. Este carateristicã prezenta de fibre reticulare, în timp ce cantitatea de fibre conjunctive variazã în functie de diferentierea tumorii. Formele putin diferentiate apar ca tumori infiltrative, mai rar circumscrise, care cresc rapid invadând tesuturile înconjurãtoare. Sunt formate din celule fuziforme, cu aspect de fibroblasti (fibrosarcoame fibroblastice) dispuse în fascicule care se întretaie formând vârtejuri; se întâlnesc numeroase mitoze. Uneori malignitatea este sugeratã de monomorfismul celular, în lipsa unor atipii exprimate (forme fuzocelulare). Când variatiile de dimensiuni si formã ale celulelor sunt mai exprimate, fibrele colagene sunt foarte rare si existã numeroase mitoze, de multe ori atipice, unii specialisti vorbesc de fibrosarcoame pleomorfe. Aceste forme putin diferentiate prezintã exprimatã tendintã de recidivã si metastazare. Formele diferentiate sunt constituite din fascicule de celule fuziforme mici, asemãnãtoare între ele, prezentând în unele zone mitoze mai numeroase; fasciculele de celule tumorale formeazã de asemenea vârtejuri. Se observã o cantitate importantã de fibre colagene. Aceste forme invadeazã local si recidiveazã dar metastazeazã mai rar, uneori exceptional. Este dificilã diferentierea lor, chiar microscopic, de unele fibroame sau fibromatoze. O formã caracteristicã pielii este dermatofibrosarcomul protuberant, corespondentul malign al dermatofibromului. Apare sub formã de noduli duri, cu tendintã la confluentã care infiltreazã pielea si aderã de planurile profunde. Prezintã mare tendintã la recidivã, dar nu metastazeazã decât exceptional. Uneori s-au întâlnit fibrosarcoame congenitale cu evolutie mai blândã decât cele întâlnite la adulti. Se discutã existenta unor mixosarcoame adevãrate, corespondente maligne ale mixomului. De cele mai multe ori acest aspect reprezintã metaplazia mixoidã a unor sarcoame de altã naturã (fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame).

Lipomul

Lipomul, tumoarea benignã a tesutului adipos, este una din cele mai comune neoplazii benigne, apãrând sub forma unor noduli rotunzi sau polilobati de tesut adipos, delimitati de o capsulã subtire; tumoarea este unicã sau multiplã. Se întâlneste la orice vârstã, dar este mai frecvent dupã 40 de ani când anumite persoane încep sã se îngrase, în tesutul celular subcutanat dar si în muschi, spatiul retroperitoneal, mediastin, tractul digestiv. În spatiul retroperitoneal poate ajunge la o greutate de 5 kg. Se observã si lipoame multiple sau lipomatoze, leziuni legate de tulburãri ale metabolismului lipidic, uneori cu caracter familial. Pot fi asociate cu leziuni endocrine sau nervoase (lipomatoza dureroasã Dercum). Microscopic, de multe ori lipomul nu poate fi diferentiat de tesutul adipos normal. Alte ori, bogãtia în tesut conjunctiv, fibre musculare netede sau vase justificã termenul de fibrolipom, miolipom, angiolipom. Lipomul se malignizeazã exceptional, inclusiv unele forme infiltrative întâlnite la nivelul muschilor (lipom muscular infiltrativ) sau al articulatiilor (lipom arborescent). Lipomul fetal, de culoare mai cenusie constituit din celule adipoase fetale, are de asemenea, o evolutie benignã, recidivând foarte rar. Asemãnãtor lipomului este lipomul brun sau hibernomul, tumoare rarã, lobulatã si încapsulatã, apãrând cu predilectie în tesutul celular subcutant al gâtului, umãrului sau al regiunii interscapulare la persoane adulte. Are o culoare brunã, microscopic constând din lobuli de celule rotunde vacuolate, continând o grãsime bogatã în lipocromi, asemãnãtoare grãsimii de rezervã a animalelor care hiberneazã. Nu s-au întâlnit forme maligne de hibernom. În tesutul conjunctiv, în special în derm, dar si în diferite organe, apar tumori numite histiocitoame sau xantoame, când celulele componente, de naturã histiocitarã se încarcã cu lipide conferind leziunii o culoare galbenã asemãnãtoare lipomului. Histiocitomul tipic este constituit din celule cu caracter histiocitar, multe din ele continând picãturi de grãsime, cu stromã conjunctivã redusã. Desi imprecis delimitat nu are tendintã de transformare malignã. Existã si histiocitoame mai bogate în celule si fibre conjunctive, histiocitoame fibroase, în care se observã uneori transformarea malignã, mai ales în formele atipice (histiocitom fibros pleomorf sau fibroxantom atipic), întâlnite si în spatiul retroperitoneal (xantogranulom retroperitoneal). O comportare benignã are si xantogranulomul juvenil, leziune întâlnitã în copilãrie sub formã de noduli de culoare brunã constituiti din histiocite cu continut lipidic si celule gigante multinucleate Touton; frecvent prezintã involutie spontanã.

Liposarcomul

Liposarcomul, tumoarea malignã a tesutului adipos, este una din cele mai frecvente varietãti de sarcom. Intereseazã cu predilectie fesele, coapsele si spatiul retroperitoneal. Prezintã diferite tipuri histologice care îi conditioneazã evolutia. Forma diferentiatã constând din celule adipoase interesate de rare atipii si restrânse zone mixomatoase, recidiveazã de obicei, dar produce rar metastaze. Forma mixoidã constã din celule adipoase de tip embrionar prezentând constante atipii si extinse zone mixomatoase, uneori fibrosarcomatoase. Recidiveazã în mod curent si în jumãtate din cazuri produce metastaze. Forma pleomorfã prezintã un aspect microscopic atipic, cu numeroase celule gigante, monstruoase; natura tumorii este relevatã de prezenta constantã de celule adipoase. Foarte frecvent recidiveazã si metastazeazã. Mai rar se întâlneste forma cu celule rotunde sau cea fuzocelularã prezentând o comportare intermediarã între cea mixoidã si pleomorfã.

Leiomiomul

Este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor.Leiomiomul uterin (cunoscut ca "fibrom") este intalnit la autopsie cu o frecventa de 30-60% fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila; de obicei este multiplu , de talie variata (de la 2-3 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa, intramiometriala, submucoasa; pe suprafata de sectiune, aspectul este in vaitejuri. Clinic, sunt asimptomatice sau se manifesta prin durere (sufera manifestari degenerative) sau prin menometroragii (cele submucoase mai ales). Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de conceptie.Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica; mult mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia electronica si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat (histogenetic se considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna. Leiomioamele pot apărea la orice varsta dar tipic intre 30-70 ani; tumorile pot fi identificate incidental, iar cand au peste 3 cm, pot da sangerari durere sau alte simptome. Talia tumori este intre 1-20 cm (unii considera ca peste 6 cm in diametru este leiomioarcom). Tumora este de obicei intramurala producand o discreta ridicare a mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza spre oment.In piele, leiosarcomul este identificat dupa excluderea altor origini a unor noduli durerosi.Microscopic: leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede. Mitorzele sunt rare.

Leiomiosarcomul

Sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente in tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele).Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 – 1% din tumorile mezenchimale uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste 5 ani, peste 40 – 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala completa este de electie.

Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din peretele muscular al venelor mari.

Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale, carnos, alb pe suprafata de sectiune.Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.68. RabdomiosarcomulRabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat; exista forme adulte si juvenile.Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte simptome sunt legate de localizarea tumorii.

Rabdomiosarcomul juvenil

1. Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde aspectului maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10 saptamani.Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina.Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul.2. Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici; denumirea de "botrioid" se refera la aspectul de "strugure-like" pe care il ia tumora cand creste in vecinatatea mucoasei: tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic: mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in vecinatate (stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei, mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase.3. Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. Microscopic: celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule, separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare celule gigante temporale care ajuta diagnosticul.Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul vazut la microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la extremitatile (70%) in special pe coapsa.Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa, culoarea rosu-maroniu.Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o asemanare importanta cu celulele musculare adulte.Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de gradul III, chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali).Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar si pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa (grupul I) au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in sterilizarea metastazelor minime. Bolnavii cu metastaze mari, (grupa IV) au un prognostic constant rezervat.Evidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul 1970.

Condromul

Condromul, neoplasm a cãrui comportare trebuie consideratã mai degrabã malignã, în ciuda unei evolutii lente, prelungite. Pleacã din resturi de coardã dorsalã din discurile intervertebrale, dar mai frecvent din vertebre, apãrând mai des la persoane între 40-60 de ani. Peste jumãtate din tumori apar în regiunea sacrococcigianã, regiunea sfenooccipitalã fiind a doua localizare preferentialã. Apare ca o masã gelatinoasã, imprecis delimitatã care invadeazã si distruge tesutul osos, interesând ulterior si tesuturile moi înconjurãtoare, inclusiv spatiul retroperitoneal si organele respective. Creste lent, în decurs de ani de zile, dar recidiveazã implacabil; pânã la urmã produce metastaze si are o evolutie fatalã.


Condrosarcom

Este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, oasele pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare "de novo" (condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne (condrosarcinom secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai frecvent la~barbatii (aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani.Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva luni, ani, examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari.Macroscopic: condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid si focarelor de calcificare.Microscopic: exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani este de 50 – 60%.

Osteomul

Osteomul este proliferarea benignã a tesutului osos, întâlnitã în special în craniu, mai rar la oasele lungi si având de obicei o structurã compactã. O formã particularã este osteomul osteoid, care apare în oasele extremitãtilor copiilor si tinerilor sub forma unui nodul de tesut conjunctiv, care se calcificã si se transformã în tesut osteoid si osos. Osteoblastomul benign analog condroblastomului, în ciuda unei anumite exuberante celulare, are o comportare benignã (nu metastazeazã niciodatã). În oase se mai întâlneste o tumoare cu celule gigante, numitã din cauza asemãnãrii acestor celule cu osteoclastii, osteoclastom. Intereseazã epifizele oaselor lungi la persoane între 20 si 40 de ani. Constã dintr-o proliferare de celule fuziforme si numeroase celule gigante multinucleate. Prezintã o accentuatã tendintã de recidivã si transformare malignã. Leziuni asemãnãtoare se întâlnesc mai rar si la nivelul tendoanelor si aponevrozelor.


Osteosarcom (sarcom osteogenic)

Este o tumora osoasa de malignitate inalta, caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta boala afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase (de exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit.Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea) subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic, tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign poate fi prezent in focare mici sau mari.Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani este doar de 5 – 20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si alte oase.


Tumorile benigne ale vaselor sanguine

Se numesc hemangioame. Existã o formã capilarã formatã dintr-o proliferare de vase capilare, constituite dintr-un singur rând de celule endoteliale. Se întâlneste în piele, buze, cavitate bucalã, ficat, splinã, rinichi. De obicei de dimensiuni reduse, poate ajunge la dimensiuni mari, mai ales la fatã, pe care o poate acoperi realizând aspectul unei hãrti geografice de culoare rotie-violacee. La copii mici, fiind imprecis delimitatã, tumoarea prezintã tendintã la recidivã si invazie a tesuturilor învecinate, dar poate involua spontan. La cap si gât, unde nu rar invadeazã glandele salivare, prezintã si zone compacte constituite din celule endoteliale tipice si este numit hemagioendoteliom benign. În hemangiomul cavernos, tumoarea constã din spatii vasculare largi tapetate de endoteliu si formeazã excrescente spongioase rosii-violacee pe suprafata pielii sau în ficat, dar si splinã, pancreas si creier. Când proliferarea vascularã este constituitã din vase mai mari, cu structurã de vene este numitã hemangiom venos, caracterul sinuos al vaselor îi atribuie si numele de hemangiom racemos sau cirsoid, care poate consta atât din structuri venoase, cât si din structuri arteriale, ambele putând coexista uneori. Toate aceste forme pot infiltra în mod difuz muschii striati la adulti tineri, fãrã sã prezinte însã atipii microscopice sau fãrã sã producã metastaze (hemangiom intramuscular). Prezenta de hemangioame multiple, cum se întâmplã în unele boli sau sindroame (Rendu-Osler, Sturge-Weber, Mafucci, Bourneville, Hippel-Lindau) poartã numele de hemangiomatozã. Hemangiopericitomul este o tumoare vascularã rarã, constituitã din celule rotunde, ovale sau fuziforme de dimensiuni în general uniforme dispuse în jurul unor spatii vasculare tapetate de un singur rând de celule endoteliale. Caracterul benign al leziunii nu exclude posibilitatea comportãrii maligne. Întrucâtva asemãnãtor este hemangiomul glomic sau tumoarea glomicã care provine din proliferarea ghemurilor vasculare arterio-venoase prezente în mod normal în pulpa degetelor si patul unghiilor, ca si în jurul articulatiilor. Este format din spatii vasculare delimitate de celule umflate, epiteloide, celulele glomice, reprezentând fibre musculare netede de tip particular. Tumoarea se întâlneste la vârful degetelor si sub unghii, unde este foarte dureroasã, dar si în alte regiuni (gât, cavitãti nazale, stomac). Are o comportare constant benignã. Limfangioamele, tumorile benigne ale vaselor limfatice, apar în diferitele pãrti ale corpului ca leziuni de culoare rozã-albicioasã, având o structurã capilarã (limfangiom capilar), cavernoasã (limfangiom cavernos) sau chisticã (limfangiom chistic). Limfangiomul chistic gigant al regiunii cervicale întâlnit la copii se numeste higromul gâtului.

Tumori vasculare maligne

Hemangiosarcom

Tumora maligna rara din celule endoteliale care apar tipic in piele la persoanele in varsta, in san si rar in tesutul moale.Hemangiomul cutanat apare la fata si scalp, mai frecvent la femeile in varsta; initial, tumora apare albastru-rosu lucioasa, sau ca o placa purpurie sau tumora multinodulara avand consistenta chistica sau spongioasa.Macroscopic, tumora este hemoragica, necrotica albastrui-rosie; poate atinge talii mari si metastazeaza rapid in ficat si pulmon.Microscopic, apar aspecte bine diferentiate (usoara recunoastere a vaselor sanguine) pana la forme anaplazice, solide fara a forma vase notabile. La nivel cutanat, obisnuit apare o proliferare de canale vasculare anastomozate care influenteaza si diseca fibrele de colagen din derm. Celulele au miclei hipercumatici, proeminenti cu tufe care proemina in lumen; infiltrate limfoide parcelere sunt prezente.Prognosticul: este rezervat; moartea apare in doi ani, de obicei prin exanghinare; chemoterapia nu are efect. Rezectia chirurgicala completa a leziunii este tratamentul de ales. Iradierea si chemoterapia singure sau in combinatie sunt terapie adjuvanta. Recurentele sunt obisnuite si metastazele apar la 40% din bolnavi.

Sarcomul Kaposi

Apare in patru forme clinice specifice, toate fiind legate de deficit imun; tumora maligna este multicentrica, simetrica si uneori regreseaza spontan (doar uneori). Celulele de origine par sa fie celule endoteliale pluripotente, imature (si vasculare si limfatice).Forme clinice - Kaposi clasic: este relativ redus, afecteaza bolnavii in varsta, din bazinul mediteranean si evreii est-europeni; peste 20% din bolnavi sunt de sex masculin. Macroscopic, apar noduli mici albastrui si placi, bilateral pe degete si picioare sau maini; tipic, sarcomul este cutanat si nonvisceral (fata de cel asociat cu AIDS) sau mai precis, metastaze viscerale silentioase clinic, depistate la autopsie; in 10% din cazuri se asociaza cu malignitati, in special cu limfoame si leucemii care apar inainte sau dupa Sarcomul Kaposi. Prognosticul este foarte bun cu supravietuire de 8-13 ani, la un nivel scazut de chemoterapie.Kaposi african: este endemic in Africa, unde afecteaza ambele sexe in mod egal, la varsta tanara; formele care apar sunt: varietatea limfodenopatica si varietatea fungiforma (tumori mari).Kaposi la imunosupresati: apare rar la bolnavi cu terapie imunosupresiva pentru transplanutul renal sau in bolile inflamatorii ale tubului digestiv; cand tratament este oprit, tumora regreseaza.Kaposi asociat la AIDS este epidemic pentru toate subgrupele de bolnavi cu AIDS, mai ales subgrupul homosexual. Tumora nu apare in urma actiunii directe retrovirusului ADN.Macroscopic: pe mucoase si tegumente apare o eruptie maculopapulara care disemineaza larg in viscere si limfoganglioni. Prognosticul acestor bolnavi este legat mai mult de statusul imun al acestora: bolnavii (neobisnuit de fapt) cu sarcom Kaposi si status imun bun supravietuiesc peste trei ani si rar decedeaza prin complicatii directe ca hemoragie gastrointestinala sau pulmonara; bolnavii cu sarcom Kaposi si status imun deficitar mor repede prin infectii oportuniste; regresii spontane tumorale apar in 4% din cazurile de AIDS.Distributia in viscere: mucoasa si submucoasa tubului digestiv, septuri perivasculare pulmonare spatiul regiunii sinusoidale al limfoganglionilor reflecta probabil o asociere cu vasele limfatice.Microscopic, toate formele de Kaposi sunt similare: celule fuziforme, relativ bombate (cele mai multe sunt endoteliale) cresc in plaje alungite; exista o proliferare de capilarelor discreta deoarece este intrepatrunsa cu stroma din celule fuziforme. In diagnostic, prezenta de spatii inguste cu extravazari de hematii si depozite de hemosiderina sunt de ajutor.Tumori maligne pot pleca si din organele limfatice numite limfoame maligne. În functie de celulele proliferate se împart în limfoame limfocitare sau histiocitare, constituite din celule mai mult sau mai putin diferentiate. Agresivitatea tumorii este exprimatã si de caracterul nodular, circumscris sau difuz al proliferãrii. În acest sens ele se clasificã microscopic în forme cu malignitate joasã, intermediarã sau ridicatã. O formã particularã este limfomul Hodgkin în care aspectul microscopic al leziunii sugereazã mai degrabã un proces inflamator, care este însã contrazis de evolutia malignã a bolii. Pentru aceastã formã de limfom este caracteristicã prezenta constantã a unor celule gigante multinucleate, celulele Reed-Sternberg.


Tumori melanice

Tumori pigmentare benigne

Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :

Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dentritice - evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul profund, celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi).Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul profund; aceste celule pot apărea si in dermul superior, dar doar cu o extindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant.Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil congenitala.Nevu1 albastruClinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru, obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde.Microscopic: leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice, fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund.Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide)Clinic: tip de nev, ca un nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii. Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare.Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare.

Tumori pigmentare maligne

Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale la copii.

Tipun macroscopice – in functie de intindere:l. imprastiere superficiala 2. tipul nodular3. lentigo malign4. tipul acrolentiginos. Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii.Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete pigmentate.Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive. Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii.Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de invazie:nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm; nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar; nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat; Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta; diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze scazuta.- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de minim 1 cm.

TUMORILE SISTEMULUI APUD

Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a crestei neurale.Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia) autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului APUD.

Sindromul Zollinger-Ellison

Cauza sindromului este tumora iunelor pancreatice producatoare de gastrina din pancreas sau din peretele duodenal. Gastrina din tumora duce la stimularea si hiperplasia celulelor parietale gastrice producand o crestere de 10-20 ori a cantitatii de acid gastric. Majoritatea gastrinoamelor determina aparitia de ulcere peptice frecvente si multiple cu localizari atipice, rezistente la tratament.60 – 70% din gastrinoame sunt maligne; 30% sunt benigne.5 – 10% din bolnavi au MEN. Macroscopic si microscopic, gastrinoamele sunt similare cu iumlinoamele si prezinta dificultati in diferentierea tumorilor benigne de cele maligne (iumelinoamele sunt considerate benigne daca sunt demonstrate; neoplasmele fara metastaze dar cu margini infiltrative, viitoare sau invazie vasculara sunt considerate leziuni borderline: carcinomul este diagnosticat in prezenta metastazelor hepatice si limfoganglionare, care pot sa apara si dupa ani de zile de la diagnosticul initial).Terapie: gastrinoamele au o crestere lenta chiar cand apar in ficat. Tratamentul pentru acesti bolnavi nu se adreseaza de obicei tumorii ci complicatiilor sale - ulcerul peptic; cand gastrinoamele sunt nerezectabile, bolnavii sunt tratati prin gastroectemie totala pentru a indeparta organul tinta pentru hipersecretia de gashina (celulele parietale producatoare de gastrina).

Sindroamele paraneoplasice

Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si eventuale probleme clinice).

CarcinoidulTumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla, si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.).Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica arata structura urinara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana.Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare (de peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii maligne, in tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita.


TUMORILE DISEMBRIOPLASTICE

Tumorile benigne

Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice.Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat; hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan.Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme; rar pot fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar.Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ; pot apărea la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din tumorile cu celule germinative la adulti).Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de diferentiere.Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii; cand apar la adult exista un risc foarte mare de a contine mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.

Chistul dermoid - o forma seciala de teratom matur este obisnuit in ovar (se asociaza uneori si cu tesut tiroidian, fiind denumit struma ovarii) retropenitoneal, pelvis, mediastru.

Macroscopic, tumora are dimensiuni variate (si zeci de cm.) este incapsulata, in interior existand o cantitate chistica avand continut de sebuum si par. Microscopic, aspectul este ca cel mentionat anterior. Drep complicati se mentioneaza ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul chistului se poate revarsa in tesutul inconjurator producand o reactie inflamatorie granulomatoasa.

teratoamele imature =

Pot fi considerate embrionare intre teratoamele mature si carcinoamele embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aranjate in model organoid. Chiar daca diferentierea este .incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata: cartilaj putin matur, neuroblasti, mezenchim lax. gramezi de structuri glandulare sunt asezate dezorganizat; in unele arii sunt vazute forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar maligne, acestea nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. Gradul tumoral (I – III) depinde de gradul de imaturitate si prezenta de neuroepiteliu.Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar; rata supravietuirii este excelenta, dar majoritatea bolnavilor au tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii peste 5 ani este mica.Tumorile apar in special la adolescenti si femei tinere; tumorile sunt bombate, cu suprafata externa neteda si la sectiune se constata predominant structuri solide, cu arii de necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos etc.In unele cazuri exista o coexistenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule germinative: cariocarcinom, origine placentara tumora de sinus endodermal, carcinom embrionar multipotendial din structuri sacu lui Yolk sau carcinomul embrionar.

 

All translations of morfopatologie


sensagent's content

  • definitions
  • synonyms
  • antonyms
  • encyclopedia

  • definiţie
  • sinonim

Dictionary and translator for handheld

⇨ New : sensagent is now available on your handheld

   Advertising ▼

sensagent's office

Shortkey or widget. Free.

Windows Shortkey: sensagent. Free.

Vista Widget : sensagent. Free.

Webmaster Solution

Alexandria

A windows (pop-into) of information (full-content of Sensagent) triggered by double-clicking any word on your webpage. Give contextual explanation and translation from your sites !

Try here  or   get the code

SensagentBox

With a SensagentBox, visitors to your site can access reliable information on over 5 million pages provided by Sensagent.com. Choose the design that fits your site.

Business solution

Improve your site content

Add new content to your site from Sensagent by XML.

Crawl products or adds

Get XML access to reach the best products.

Index images and define metadata

Get XML access to fix the meaning of your metadata.


Please, email us to describe your idea.

WordGame

The English word games are:
○   Anagrams
○   Wildcard, crossword
○   Lettris
○   Boggle.

Lettris

Lettris is a curious tetris-clone game where all the bricks have the same square shape but different content. Each square carries a letter. To make squares disappear and save space for other squares you have to assemble English words (left, right, up, down) from the falling squares.

boggle

Boggle gives you 3 minutes to find as many words (3 letters or more) as you can in a grid of 16 letters. You can also try the grid of 16 letters. Letters must be adjacent and longer words score better. See if you can get into the grid Hall of Fame !

English dictionary
Main references

Most English definitions are provided by WordNet .
English thesaurus is mainly derived from The Integral Dictionary (TID).
English Encyclopedia is licensed by Wikipedia (GNU).

Copyrights

The wordgames anagrams, crossword, Lettris and Boggle are provided by Memodata.
The web service Alexandria is granted from Memodata for the Ebay search.
The SensagentBox are offered by sensAgent.

Translation

Change the target language to find translations.
Tips: browse the semantic fields (see From ideas to words) in two languages to learn more.

last searches on the dictionary :

BENQ · Zazie · siluire · amilaceu · a condamna · Ion Pas · melton · TEAMA · THEODOR ROSETTI · alcaloid ·
2813 online visitors

computed in 0.125s

I would like to report:
section :
a spelling or a grammatical mistake
an offensive content(racist, pornographic, injurious, etc.)
a copyright violation
an error
a missing statement
other
please precise:

Advertize

Partnership

Company informations

My account

login

registration

   Advertising ▼